上肢深靜脈血栓形成的診治體會

陳 平,袁慶文

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入室,南昌 330006)

上肢深靜脈血栓形成(upper extremity deep venous thrombosis,UEDVT)是包括上肢深靜脈系統(tǒng)以及頸內(nèi)靜脈、無名靜脈和上腔靜脈的血栓形成。因發(fā)病率相對低,早期無特殊癥狀、體征,臨床上易漏診。國外發(fā)病占住院人數(shù)0.002%～0.007%[1]。本征是一種特發(fā)性和自限性疾病。由于上肢和肩部側(cè)支循環(huán)豐富,血栓形成后易再通,發(fā)病后往往非手術(shù)治療腫脹明顯好轉(zhuǎn),但很難完全恢復(fù)正常[2]。現(xiàn)將2005-2009年收治的17例患者的臨床特點(diǎn)和治療過程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共收治上肢深靜脈血栓形成患者17例,其中女10例,男7例。年齡28～78歲,平均54歲。共累及患肢17條。患者發(fā)病至診治時間為8 h～20 d。17例患者中,10例患有惡性腫瘤,1例吸毒者,3例介入導(dǎo)絲及藥物刺激,1例頸部按摩后,2例上肢激烈運(yùn)動后。累及靜脈:腋靜脈12例,鎖骨下靜脈13例,肱靜脈3例,頸內(nèi)靜脈2例,貴腰靜脈2例,上腔靜脈1例,無名靜脈1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

上肢、頭頸部及顏面部有腫脹,淺靜脈有不同程度的代償性擴(kuò)張,上肢皮膚顏色有不同程度的青紫改變。腫脹嚴(yán)重者手指皮溫降低,橈動脈博動減弱。1例患者出現(xiàn)呼吸困難、頭脹痛,10例患者上肢活動受限。

1.3 檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞、血凝四項(xiàng),5例患者因惡性腫瘤出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞降低,1例合并感染出現(xiàn)白細(xì)胞增高。

D-二聚體檢測:12例陽性,5例陰性。

靜脈多普勒超聲(彩超)檢查:本組12例行彩超檢查,可見靜脈內(nèi)充滿彌漫光點(diǎn)回聲,靜脈內(nèi)未見血流信號或血流信號明顯減低。

深靜脈造影:本組5例行上肢深靜脈造影,發(fā)現(xiàn)深靜脈有不同程度充盈缺損,靜脈管腔完全閉塞或部分閉塞。

1.4 治療

患者平臥位,抬高患肢12 d。

溶栓:尿激酶(珠海麗珠集團(tuán)制藥廠,批號:100402A)20萬U加入生理鹽水100 mL靜脈滴注,2次·d-1,共12 d。

抗凝:低分子肝素鈣(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司,批號:100607)4000 U皮下注射,每12小時一次,共12 d。

祛聚:丹參酮IIA磺酸鈉(江西桔王藥業(yè)有限公司,批號:100601A)80 mg加入5%葡萄糖250 m L靜脈滴注,1次·d-1,共12 d。

2 結(jié)果

患肢在治療期間除2例無明顯效果外,均無癥狀加重和復(fù)發(fā)現(xiàn)象,無肺動脈栓塞發(fā)生,除一例有輕度的血尿外,均無出血傾向。15例患者上肢及頭頸部腫脹消失或減輕,12例行彩超檢查示靜脈血流大部分或部分恢復(fù)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道,上肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率占DVT患者的4%,并且比例有所增加[3],其原因與深靜脈置管、惡性腫瘤、創(chuàng)傷有密切相關(guān)。UEDV T一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性的原因是,由于解剖異常,如胸廓出口壓迫綜合征,鎖骨下靜脈穿過肋鎖筋膜韌帶、鎖骨下肌、前斜角肌和突出的斜角肌節(jié)結(jié)等壓迫。當(dāng)上肢劇烈活動、過度外展?fàn)坷墒规i骨下靜脈損傷而致血栓形成。繼發(fā)性原因是,深靜脈置管、介入手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥均可誘發(fā)血栓形成。無論是原發(fā)性或繼發(fā)性原因,都將引起靜脈壁損傷,血流緩慢和血液高凝狀態(tài),導(dǎo)致靜脈附壁血栓形成。結(jié)合本組患者發(fā)生原因分析,UEDVT多發(fā)生在惡性腫瘤、深靜脈置管、靜脈損傷。10例患者患有惡性腫瘤,其腫瘤組織裂解產(chǎn)物使血小板數(shù)增多,凝血因子含量增加,導(dǎo)致血管內(nèi)異凝形成血栓[4]。2例上肢激烈運(yùn)動、3例介入、1例吸毒自性注射毒品、1例頸部按摩均可造成靜脈壁損傷,均可引起內(nèi)源性凝血系統(tǒng)啟動,導(dǎo)致靜脈血栓形成。UEDVT的臨床表現(xiàn)為上肢、頭頸部及顏面部腫脹,有不同程度的淺靜脈擴(kuò)張,上肢皮膚顏色發(fā)紺。上肢可以疼痛和腫脹同時出現(xiàn),但大多數(shù)以酸脹為主。上肢活動受限。上肢腫脹嚴(yán)重者可以出現(xiàn)手指皮溫降低,橈動脈搏動減弱。UEDVT的診斷,一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)可以作出初步診斷,進(jìn)一步確定血栓的范圍、部位,可以彩超、上肢深靜脈造影來明確診斷。應(yīng)用彩超也可以明確診斷,對碘過敏或過敏體質(zhì)者,最好選擇彩超檢查。UEDVT的治療:因UEDVT發(fā)病率相對來說較低,發(fā)生肺動脈栓塞的比率在DVT中可能較低,上腔靜脈濾器置入以防肺動脈栓塞的文獻(xiàn)甚少。本組17例均未行上腔靜脈濾器置入。目前對于UEDVT的治療主要是非手術(shù)治療[5],包括溶栓、抗凝、祛聚療法,同時也可以用血管擴(kuò)張藥。一般側(cè)支很快建立,肢體腫脹好轉(zhuǎn)而不需手術(shù)。出現(xiàn)后可以口服腸溶阿斯匹林或華法林,以預(yù)防血栓形成復(fù)發(fā)。

[1] Anil H,Enrico A,Williain Y,et al.Upper Extremity Deep Venous Th rombosis;An U nderreognized Manifestation of a Hypercoag-ulable state[J].An n Vase S urg,2000,14:421-426.

[2] 陳翠菊.現(xiàn)代實(shí)用靜脈外科學(xué)[M].北京;軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2006:6.

[3] Prand oni,Bernardi E.Upper extrem ity deep vein th rom bosis[J].Cuu r Opin Med,1999.5:222-226.

[4] Carman T L,Femandez B B Jr.Issues and con troversies in venus th romboemb olism[J].Cleve Clin J Med,1999,66:113-123.

[5] Syed M,Paul D.S tein K,et al.Upper extremity deep vein thrombosis[J].Ch est,2003,123:1943-1956.