從優生到優死

死亡總是會來，來吹滅生命的燭火。從出生那一刻起，每個人都在走向死亡，無可逃避，無人幸免，眾生平等。尤其是當中國進入老齡化社會，也意味著進入“多死時代”。一方面是80歲以上老人以每年100萬人的速度遞增，到2020年將高達3067萬;另一方面，2015年中國癌癥總發病數為429.16萬例，總死亡281.42萬例，換言之，中國每天都會有1.2萬人確診患癌，并且每天有7500名病人因患癌死亡。預計到2020年，中國每年癌癥新發病例總數將達400萬左右。既然伴隨老齡化社會的到來，死亡每時每刻都在發生，如何面對死亡，如何與人生告別，正是值得探索的命題，能否以一種理性的方式，讓死亡質量提高一點。

臨終關懷即是提高死亡質量的一種方式。它并非是一種治愈療法，而是一種專注于在患者將要逝世前的幾天、幾個星期甚至幾個月的時間內，減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發展的醫療護理。具體而言：①限定性質，臨終關懷針對救治無望，任何手段都無法阻止死亡這一進程的患者。②關懷內容，在生理上、心理上、靈性上提供關懷，如回顧一生，感悟人生，尋求生命意義，哪些應該放下，哪些值得敬畏，幫助病人推開死亡那扇門，令病人內心寧靜地面對死亡，減輕患者的恐懼、不安、焦慮等痛苦。③直面死亡，既不放棄治療加速死亡，也不苦苦掙扎延長死亡，承認死亡是個正常過程，死亡和出生一樣是客觀世界的自然規律，人在死亡過程中得以升華。④維護尊嚴，盡可能減輕痛苦及其他身體的不適癥狀，個人尊嚴不應該因生命活力降低而遞減，個人權利也不可因身體衰竭而被剝奪，患者仍具有思想和感情，應維護和支持其個人權利。⑤目標效果，為將死之人了卻遺憾，同時減緩家屬的心理創傷及痛苦，使活著的人心安，做到生死兩安。

臨終關懷除了集中體現了社會人文關懷，閃耀著人性進化的光芒，還能實現多重社會效果。長期以來，絕癥患者要么選擇承擔巨額的ICU（重癥加護理病房）費用，依靠呼吸機、導管等設備“活著”，要么因無力承擔醫療費用而在掙扎中放棄治療，而緩和醫療為病人提供了第三條路，相比重癥監護室一天1.5萬元的費用，緩和醫療服務一天只約十分之一的價格，避免“死人將活人拖垮”的局面。在美國，用于臨終關懷的每1美元可節省1.52美元的醫療保險費用;在生命的最后一年，實行臨終關懷者比沒有施用者少用2737美元，在最后一個月少花費3192美元。而最最重要的是，臨終關懷可以讓絕癥患者在無創傷性治療中享受生命最后的時光，得以安詳、從容、有尊嚴地離開人世。

顯然，相比安樂死，尊嚴死更適合中國文化。“安樂死”一詞源于希臘文，由“美好”和“死亡”兩個詞組成，指讓患者無痛苦地去世。這在中外都是一個非常敏感和極富爭議的話題，其法理與倫理一直在討論中。支持者說，病人面對絕癥及病癥痛苦折磨情況下，應該有提前結束自己生命的權利;反對者說，不管實行安樂死時自愿與否，實際上是對生存權的剝奪，同時存在濫用殺人主動權的可能。人們夾在生不如死的至愛親朋和宗教、文化、倫理、情感、法律的規條中無所適從，澳大利亞曾立法批準安樂死，但僅僅九個月就重新認定其非法，我國尚未為之立法，人為地主動終止他人生命將構成故意殺人罪。因此，我國目前法律、文化、世俗將決定安樂死不可能成為主流。

然而，在現實中借臨終關懷實現尊嚴死，也并不那么容易。自1967年7月，倫敦創建了世界上第一所現代臨終關懷醫院——圣克里斯多弗臨終關懷院，時至今日，英國已有臨終關懷機構200多家，美國有2000多家，而中國目前只有150多家，還主要分布于大城市。一方面是臨終關懷機構備受“抵制”，如1987年成立的首家臨終關懷醫院、電影《擺渡人》的拍攝地——松堂臨終關懷醫院，成立三十年間被迫搬遷了7次，被社區居民認為是“死人醫院，八寶山前一站，小區會沾染晦氣”，最終落戶在北京東五環外。另一方面是絕癥患者家屬難以接受，如布鞋院士李小文生前曾擬下一份“尊嚴死”遺囑：“不浪費國家資源，不給別人帶來拖累，不讓自己遭那么多痛苦”，但最終在喪失自我意識和能力之時，仍然被家屬的搶救意見所左右。再如，一位晚期絕癥患者家屬詢問醫生意見，醫生建議買一張船票周游世界，竟然以“不行使救死扶傷職責”為由被舉報。由此來看，臨終關懷在中國還將有很長一段路要走，只有當公眾和患者對待死亡的態度轉變，社會文化逐漸調擺，緩和治療才會被普遍接受，讓患者尊嚴死、減少經濟負擔、節約醫療資源等一系列好處才有實現的可能。

就長遠看，中國臨終關懷供給服務缺口巨大。全國每年有約700萬人走向生命終點，但社會上提供的臨終關懷服務卻只能滿足約15%的需求。尤其是現代化給社會帶來巨大變革，諸如人口不斷膨脹、城鎮化集中、家庭模式日趨核心化、人口高度老齡化等，這導致家庭傳統的照護功能由強變弱，承受親屬死亡的能力衰退，這對社會和家庭的負面影響初見端倪，而且未來形勢更顯嚴峻。鑒于需要緩和醫療的人口基數日益龐大，臨終關懷因歷史和社會條件又存在空缺，因此，臨終關懷日益凸顯出巨大的必要性和迫切性，可以預判該行業將會有一個很好的發展。當社會前提已具備，每個行業的發展還需要構建相應的社會條件與政府引導。以上海為例，臨終關懷始于1988年，從南匯縣老年醫院的最早探索、聞北區臨汾街道醫院僅有的4張臨床關懷床位，到2012年在全市范圍內全面推進臨終關懷，在所轄18個縣區各確定一所社區衛生服務中心設立臨終關懷病區，已有76家市級舒緩療護試點單位，并把臨終關懷納入醫保報銷范圍。

構建制度固然重要，但并不僅僅限于此，畢竟臨終關懷與醫學、護理學、社會學、倫理學、心理學、宗教學、政治學、法學等多學科相關聯，因此，臨終關懷也是一種學問。既然臨終關懷未來將是一門產業，也是一門學問，這門學問不僅是有技術含義的，更多還帶有人倫情懷方面的意義。政府的努力是一方面，市場產業的發展也是一方面，但更主要的是一個社會心理、心態、理念問題上的調整。既然人生終將謝幕，為什么不讓自己走得舒服一點、漂亮一點、灑脫一點呢？為什么在臨終的時候，還把命運交給他人來掌控？與其如此，不如用一種淡定的、理性的、充滿情感的態度去面對死亡。如日本生前規劃死后事宜已經形成了一種社會現象，這種現象被稱為“終活”，具體就是指從六七十歲甚至更早便開始為自己的身后事做各種準備的活動，目的是以求盡可能地在自己生命結束時，能夠不給別人添麻煩并且保有尊嚴地從容走到人生的終點。電影《非誠勿擾2》中，孫紅雷扮演的李香山得知自己患上絕癥，尚在人世時，搞了一場“人生告別會”，與此類似。從某種意義而言，如何看待死，決定了如何看待生，而人生就是一場“向死而生”的歷程。

（節選自《中國經濟2018》，王德培/著，中國友誼出版公司）