神經管缺陷高風險胎兒產前超聲診斷分析

謝娜

【摘 要】 目的：探討神經管缺陷（NTDs）高風險胎兒產前超聲診斷分析策略。方法：回顧性分析經血清學檢測376例神經管缺陷高風險胎兒的超聲表現。結果：76360例經血清學檢測共檢出高風險神經管缺陷胎兒376例，其中88例產前超聲檢查有異常表現，另外有7例超聲未發現異常但隨訪至中孕期自然流產。超聲異常表現包括：開放性脊柱裂22例，腹裂1例，臍膨出3例，唇腭裂1例，心臟畸形9例，其他結構異常5例，臍動脈異常7例，胎盤異常11例，宮內生長受限6例，羊水過少6例，死胎17例。結論：血清學檢查神經管缺陷高風險胎兒產前超聲檢查除重點關注顱腦、脊柱外，還需關注其他引起胎兒不良妊娠結局的異常超聲表現，二者結合可進一步提高包括神經管缺陷畸形在內各類胎兒宮內異常的檢出率。

【關鍵詞】 神經管缺陷；高風險；胎兒；產前超聲

神經管缺陷（Neural Tube Defects，NTD）是指胚胎發育過程中在第4、5周前由正常神經管關閉失利引起的一組異質性畸形。神經管缺陷受各種因素的影響，在我國出生缺陷中占有較高比重。筆者通過孕中期孕婦血清學檢查篩查出神經管缺陷高風險者，對其進行全面產前超聲檢查，得到神經管缺陷高風險胎兒在多系統的不同異常超聲表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2015年1月1日至2017年12月31日76360例孕中期孕婦在本所接受孕母血清學篩查資料，對結果為高風險開放性神經管缺陷的376例孕婦進行產前超聲檢查。孕婦的年齡為21～35歲，平均年齡（28.26±3.46）歲，孕周（15±20）周。

1.2 檢查方法

1.2.1 實驗室血清學篩查方法 對妊娠15～20周孕婦肘靜脈采集3mL靜脈血，應用1235AutoDELFIA○R全自動時間分辨熒光免疫分析儀測定孕婦血清中甲胎蛋白（hAFP）/游離絨毛膜促性腺素β亞基（hCGβ）含量，以AFP≥2.5MOM為開放性神經管缺陷高風險指標。

1.2.2 超聲診斷方法 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5MHz。對經血清學檢查結果顯示為開放性神經管缺陷高風險的孕婦經腹壁超聲檢查。

2 結果

376例經血清學檢查結果為開放性神經管缺陷高風險胎兒經產前超聲診斷發現各類異常超聲征象88例，具體包括：開放性脊柱裂22例（脊柱裂16例，腦膨出3例，無腦兒2例，露腦畸形1例），腹裂1例，臍膨出3例，唇腭裂1例，心臟畸形9例，其他結構異常5例（腦積水1例、小下頜1例、囊性腎發育不良1例，肺囊腺瘤1例，十二指腸閉鎖1例），臍動脈異常7例，胎盤異常11例，宮內生長受限6例，羊水過少6例，死胎17例。另外有7例超聲未發現異常但隨訪至中孕期自然流產。

3 討論

目前NTD風險的篩查主要通過實驗室檢查對孕婦血清中AFP的測定。影響孕婦血清中AFP含量的因素是多方面的，常見最重要因素為神經管缺陷，腦或脊髓暴露、AFP外滲致母體血清AFP明顯增高；其他因素還包括胎兒表面結構不完整，如胎兒面部結構異常、腹裂、臍膨出等；此外某些胎兒腫瘤也可引起母體血清AFP增高。NTD的常見患病要素可大致分為遺傳要素、環境要素，包括基因表觀、母體胎盤功能損傷、母體血清中大分子氧化損傷標記物增多和空氣污染等[1]。葉酸在預防NTD方面的重要作用在國內外雖已有廣泛共識，但超聲醫師面對NTD高風險孕婦檢查時應做到思路清晰、主次分明、由主及次、層層推進、全面把控，這對提高圍生兒生存率、加大畸形兒檢出率具有十分重要的意義。

NTD三種最常見的形式有：無腦兒，腦膨出和脊柱裂，其典型聲像圖不難診斷；較常見的形式包括枕骨裂露腦畸形、羊膜帶和其他類型的脊柱畸形包括脊柱側彎、駝背、骶骨發育不全、復雜體壁、脊髓縱裂等。在研究中筆者發現除了上述表現，NTD高風險在胎盤、臍動脈、胎兒宮內生長受限、羊水過少、先天性心臟病等多方面有廣泛聯系。具體來看：1）胎盤異常，又分為功能異常、形態異常、位置異常，各種異常征象的胎盤在功能上的改變往往容易引起胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage，FMH），而FMH又可引起胎兒及母體發生溶血風險，本組1例孕17周孕婦發生溶血性貧血而引產；2）臍動脈異常，可分為結構異常和流速異常，間接反映胎盤微循環，集中體現在作用于胎兒的血流變化上，通過監測臍動脈和胎兒大腦中動脈流速可較好地了解胎兒體內血運情況；3）胎兒宮內生長受限，受母體、胎兒，尤其是胎盤、臍帶影響較大，有研究表明超聲通過對胎兒小腦橫徑（TCD）、胎兒主動脈峽部（AOI）血流指標的測量與血清實驗室檢查有良好的一致性[2]，及時干預可明顯改善圍生兒生命質量；4）羊水過少，除上述胎盤、臍帶及胎兒宮內生長受限因素外與胎兒本身畸形亦有關系[3]。Mahalik SK等[4]人認為多發NTD在一般人群中并不非常罕見，尤其在神經管缺陷高風險患者中。

NTD的超聲異常表現在妊娠中期最容易發現，其次在第一孕期的妊娠晚期[5]。這些異常表現可以孤立地發生或與其他異常相關聯。此前韓璐等[6]在NTD高風險胎兒超聲檢查中注意到除神經系統外的胎兒腹壁、面部等結構異常的表現，筆者幾乎在胎兒及其支持結構的各部位均發現了不同種類的異常表現，有的呈多部位并發模式，種種跡象表明在NTD高風險胎兒超聲檢查中有必要對每一處結構仔細甄別，并提醒臨床對它們存在的可能性做出判別。

參考文獻

[1] 黃國英.中國出生缺陷防治研究存在的問題和對策[J].上海醫學，2017，40（05）：260-262.

[2] 侯倩.超聲指標及母血中血清蛋白指標與胎兒宮內生長受限的關系[J].現代診斷與治療，2016，27（22）：4201-4203.

[3] 郭丹鳳，王曉慧.羊水過少的病因學最新研究進展[J].中國優生與遺傳雜志，2017，25（04）：5-7，36.

[4] Mahalik S K，Vaze D，Kanojia R P，et al.Multiple neural tube defects may not be very rare[J].Childs Nerv Syst，2013，29（04）：609-619.

[5] Rdulescu M，Ulmeanu E C，Nedelea M，et al.Prenatal ultrasound diagnosis of neural tube defects.Pictorial essay[J].Med Ultrason，2012，14（02）：147-53.

[6] 韓璐，尤淑艷，顧顏.超聲在神經管缺陷高風險孕婦中產前診斷的應用探討[J].中國醫藥指南，2016，14（01）：101-102.