安陽市A醫院重特大疾病兒童先心病醫療保障的運行現狀調查分析

陸燁 劉沛 李芫苑 陳妍霖

【摘 要】 通過調查和分析安陽市A醫院2015年 至2017年重特大疾病兒童先心病住院費用數據，揭示重特大疾病保障制度運行的現狀。該地重特大疾病醫療保障實行單病種限價結算管理，規范診療行為，合理用藥，切實減輕了患者經濟負擔。下一步，仍需拓寬籌資渠道、整合醫療資源、加強內外監管。

【關鍵詞】 重特大疾病醫療保障；兒童先天性心臟病；住院費用；單病種限價

[Abstract] By collecting hospitalization expenses data of major disease congenital heart disease （CHD） in children of Anyangs A hospital from 2015 to 2017. To reveal the fact of major disease medical insurance system operation. In this city， it drive single disease price limited on major disease medical insurance system management. It restrain medical behavior， reasonable drug use， and relieve patients medical expense. In next step， it should broaden funding resources， integrate medical resources， and enhance inner and outer supervision.

[Key words]Medical security for major diseases；Congenital heart disease （CHD） in children；Hospitalization expenses；Single disease price limit

1 研究背景

兒童先天性心臟病是先天性出生缺陷疾病，嚴重危害兒童身體健康，占我國常見出生缺陷的1/3。據第六屆中國出生缺陷防控論壇消息顯示，我國出生缺陷疾病造成直接經濟負擔達到233.2億元，新發先心病生命周期造成的總體經濟負擔超過126億元。

先心病治療費用高，給家庭和社會帶來巨大經濟負擔。2010年我國將先心病列入重特大疾病的保障范圍，對部分基礎先心病實行單病種結算管理試點。安陽市參照國家及河南省有關政策，制定了相應的醫療保障制度，本研究以該市A醫院為研究對象，對兒童先心病重特大疾病醫療保障的運行現狀開展調研與分析。

2 安陽市兒童先心病重特大疾病醫療保障政策解析

重特大疾病醫療保障主要指在城鄉居民醫療保險制度框架內，相關部門針對特定重特大疾病，通過實行單病種結算和提高報銷水平等措施，為參保者建立的醫療保障機制。衛生部于2010年發布了《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，指出試點工作可先從解決0～14周歲（含）兒童所患先天性心臟病及白血病等重大疾病入手，為患兒家庭減輕經濟壓力。根據以上《意見》，2010年河南省農村兒童重大疾病醫保試點工作正式啟動，針對兒童先心病等六種疾病實行單病種限價。2016年河南省發布了《關于做好河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作的通知》，將原來六個病種擴大為33個住院病種，全部納入該省重特大疾病保障范圍之中。2017年河南省安陽市印發了關于《安陽市基本醫療保險重特大疾病管理辦法（試行）》的通知，要求基于33個住院病種的重特大疾病醫療保障實行單病種結算管理，其中，兒童先心病住院病種有14種。原城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療整合為城鄉居民醫療保險，執行統一政策，享受統一待遇。以上《辦法》中明確規定：在限價標準內的醫療費用由基本醫療保險基金按比例支付，超出限價標準的醫療費用由定點醫療機構承擔。城鄉居民醫保支付比例：縣級、市級、省級醫療機構分別為80%、70%、65%。2017年6月《辦法》執行以前，安陽市主要針對“新農合”將四種常見先心病納入保障范圍，以下為對應限價標準。

3 調查與分析

2010年河南省農村兒童重大疾病醫保試點工作正式啟動以來，安陽市共有兩家醫院獲得資質，A醫院為其一。作為開展心臟外科的基層醫院，A醫院可以開展常規的冠心病、心臟瓣膜病、先心病、大血管病等心外科疾病的手術治療，在兒童先心病手術治療方面具備豐富的經驗。

上表2、表3可見，2015年到2017年該院兒童先心病占比逐年減少，主要原因是優生優育下先心病發生率的減少。由于先心病手術的復雜性，術后病人仍然出現4%～10%的并發癥，嚴重并發癥的病人會退出單病種結算，進入基本醫療保險模式。

由表4、表5可見，2015年到2017年，限價先心病患者人均住院費用為1.8萬元左右，手術例數逐年減少，總住院費用及醫保支付也減少，嚴格按照醫保報銷比例結算，病人自付費用較少。部分出現嚴重并發癥的病人，退出單病種限價，只能享受基本居民醫保政策，自費項目增加令住院人均費用增加到近4萬元，醫保報銷比例下降，患者治療費用增加。

為了更為準確地了解單病種限價和其他付費方式帶來的不同經濟負擔，課題組從該院抽取2016年兩組均患有兒童先天性房間隔缺損病人的住院費用進行比較分析，見表6。兩組年齡均為1～14歲，其中A組21例，為單病種限價新農合病人，平均4.6歲；B組17例，為城鎮居民醫療保險，平均6.2歲。

由表6可見，在兩組病情相近的患者住院費用中，A組人均住院費用、自付費用等多個指標明顯低于B組，A組醫保報銷比例高于B組。原因是A組是單病種限價管理病人，醫院對心外科病房、手術室、ICU等相關科室整體收費進行控制，約定超出費用由科室自行負擔。所以各個科室都要嚴格把控醫療費用支出，規范診療活動，防止醫療費用超限。可見，重特大疾病醫療保障政策的實施切實控制醫療費用的支出，減輕了患者的經濟負擔。

4 效果與評價

4.1 重特大疾病實行單病種限價管理減輕患者經濟負擔

重特大疾病實行單病種限價結算管理規定超出限價部分醫療費用由醫院承擔，使醫生在治療過程中嚴格控制藥品費、治療費、檢查費等，病人住院費用明顯下降，減輕了患者的經濟負擔。

4.2 合理、規范的診療提高醫院的服務質量

重特大疾病單病種結算的方式對醫療資源利用的方式制定了統一標準，醫院對相應病種制定了更加規范的診治流程，醫生更加嚴格、規范地用藥。有機的良性循環提高醫院服務質量，病人得實惠。

4.3 重特大疾病實施單病種管理在患者病情復雜時會產生逆向選擇

兒童先天性心臟病病情比較復雜，易出現病情反復、并發癥，甚至死亡。重特大疾病單病種結算管理的方式下，為了控制醫療費用不超支，醫院傾向簡化診療手段、降低藥物檔次，會導致術后并發癥，如胸腔積液、肺部感染、肺不張等較易發生。嚴重并發癥將迫使病人退出單病種限價的管理，按基本醫療路徑治療，并按基本醫療保險政策報銷開支，反而增加病人醫療費用。

4.4 重特大疾病保障的籌資渠道單一，易導致病人涌向省級醫院，不利于分級診療

目前安陽市重特大疾病保障的籌資渠道單一，僅依靠基本醫療保險基金的繳費。省級醫院相比基層醫院具有規模和技術優勢，吸引社會慈善基金的支持，對于先心病人的自付費用給予支持、補助，有的病人甚至可以得到全免費治療，基層醫院病人涌向省級醫院，不利于分級診療。

5 策略與建議

5.1 形成多渠道籌資機制，實現重特大疾病保障制度的可持續性

重特大疾病籌資需建立長期穩定的籌資機制，可從河南省級層面或安陽市級層面建立獨立的重特大疾病保險制度，成立專項醫保基金，在年度單位繳費、個人繳費和政府的財政補貼中予以解決。呼吁慈善機構和社會捐助建立專項治病基金。鼓勵企業和個人參加商業健康保險和多種形式的補充保險，形成多渠道籌資機制，以解決基本醫療保障之外的醫療需求。

5.2 合理配置醫療資源，實現分級診療

省級醫院宣傳對先心病患者實施全免費治療的政策，形成對基層醫院病人的“虹吸效應”，即大醫院利用自身優勢把病人吸引去，易加深醫療資源不均。醫療上級主管部門從合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務的均等化的角度有效調整醫療資源的分布，政策上加以引導，資金上給予支持。

5.3 加強醫院內部監管和衛生管理部門外部監管

加強醫院對重特大疾病使用的藥品管理，如自費藥品、特殊檢查和治療，規范重特大疾病退出機制，防止過度醫療，杜絕醫保基金浪費。衛生管理部門應當建立健全的規章制度，加強監管，提高對患者投訴的反應速度，動員全社會參與到重特大疾病的幫扶、籌資、監管中來。

參考文獻

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