職工基本醫療保險支付方式改革研究

蔡玉婷

從上個世紀90年代開始我國就認識到需要通過改革調整的方式控制醫療費用過度增長的實際情況，不過現如今醫療費用仍然處在較高水平。為了從根本上控制這樣的發展現狀，對目前職工基本醫保支付方式進行變革是一項至關重要的措施。通過這一措施的貫徹落實，有助于防范醫方道德風險，同時還能夠在很大程度上調控醫療費用，減少費用不合理上升情況發生概率。下面將著重就如何改革職工基本醫保支付方式展開探討。

支付方式是重要的經濟激勵方法，我國醫療服務體系的績效水平有著密不可分的關系。從職工基本醫療保險制度逐步貫徹推廣開始，各地開始了一系列的醫保運行時間同時也立足實際探索和創新支付方法，在這一過程當中獲得了一些成果，但同時也得到了一些教訓。過去單一化的支付方法導致醫療費用過度增長，加大了醫療負擔，同時也不利于新醫改政策的落實。因此全面改革職工基本醫保支付方式已經成為了必然趨勢，各地區立足實際探究支付方法改革優化的針對性策略。

一、逐步落實分類支付方法

職工基本醫療保險支付方式的改革不能夠局限于傳統方法，需要徹底改變過去單一化的支付模式，逐步推進分類支付的貫徹落實。第一，針對于精神病防治工作和老年患者的護理住院實行按床日付費制度。因為這兩項住院醫療的床位數所占比重大，治療單純，費用也比較穩定，因而實施床日付費方法是最為合理的。第二，社區衛生服務機構落實按人頭付費的方法。社區衛生服務機構主要擔當的是預防保健、家庭診療等方面的工作，實施按人頭付費方法能夠優化社區衛生服務機構間的良性競爭，讓患者擁有選擇權，促使醫療機構貫徹以患者為中心的服務觀，改善服務水平。第三，實施部分病種按病種付費的方法，比如部分婦產科住院治療和部分外科手術病種血液透析等可以落實按病種付費方法。第四總額預付。第四，總額預付。目前總額預付在全國范圍內正在大力推廣，也總結了不少經驗和成果，在立足實際貫徹總額預付政策的同時，也要在此基礎之上融合不同的支付方式，實現多元支付方法的配合以及統籌，提高綜合效益。

二、強化配套政策支持力度

職工基本醫保支付方法改革波及面很廣，和衛生系統很多方面都有著密不可分的關系，同時也涉及到了不同方面的利益與醫療行為模式變革，必須得到相關配套政策的保障與強有力的支撐。第一，健全區域衛生規劃體系，對于各級醫療機構發揮的功能和具體的醫療衛生服務定位進行科學確定，做好彼此之間的分工協作工作，劃分各自的職能與責任，構建合理有序的梯度轉診制度，讓醫療資源得到合理分配與優化的應用。第二，健全公立醫院的補償制度，把關注點放在成本核算與管理方面，積極促進醫療服務價格創新，切實保障醫療價格，實實在在體現醫療成本，以免增加職工的負擔。第三，確保支付方式改革和質量優化、考核評估等結合起來，將費用控制和醫療質量提升進行統籌平衡。

三、推動衛生信息建設力度

職工基本醫療保險支付方式改革是一項綜合性和復雜性很高的工作事項，需要有系統健全的信息作為根本支撐，同時也要有完善的信息化技術作為技術力量支持。信息化滯后給支付方式改革帶來的阻礙顯而易見，而且有限的信息和信息化水平落后會影響到醫保和醫院信息系統的銜接，嚴重阻礙支付方法的革新。為了改變這一現狀，必須積極助推衛生信息化建設工作，針對醫療服務的提供方以及付費方均構建良好的信息化系統，保證兩個系統的信息銜接和信息共通，減少管控成本的同時，保證醫保和醫院信息共享，降低支付方式改革和落實的難度，同時也為醫療服務信息公開打下堅實基礎。

四、做好監管規范醫療行為

在長時間以來，不管是選用哪一種醫保支付方法均由于信息不對稱問題的存在增加了風險，在這樣的情況之下，假如不完善監督管理體系，做好醫療行為的規范和約束是無法達成預期目標的。對此，醫保部門需要改革過去的管理思想，不能夠單一關注醫保資金平衡，而是要倡導全面化管理，將以人為本的管理理念落到實處，開始從事后監管轉向為全過程監管，利用信息化系統，結合醫療質量調控標準，做好實時監督和全程監控工作。與此同時，必須增加對醫療機構的考核和管理力度，督促其自我管理，同時規范機構的醫療服務行為，讓廣大職工得到更好的醫療衛生保障，獲得優質醫療服務，減輕他們的負擔。

職工基本醫療保險制度的確立以及落實極大程度上增加了對職工的醫療衛生保障，在一定程度上滿足了他們對于醫療衛生服務的需求，但是不合理的醫保支付方法導致醫療費用始終居高不下，但是醫療服務質量并沒有得到大幅提升，嚴重影響到職工的切身權益。正是在這樣的背景之下，提出要改革醫保支付方式，目的在于在醫療服務質量和醫療費用調控間尋求平衡，笑話發揮科學支付方式對醫療機構激勵作用，有效調控和消除不恰當醫療行為，提升醫療服務質量，讓廣大職工受益。（作者單位為江蘇省濱海縣職工醫療保險基金管理中心）