更年期激素治療相關問題

周堅紅

眾所周知，隨著人均壽命的提高、生活水平的改善，對生活品質的要求越來越高。然而，人到中年，更年期相關癥狀不請自來，困擾著女性同胞的生活，嚴重的甚至影響到日常生活。我國是個人口大國，人口老齡化進程不斷加劇，更年期女性人數眾多，就我們浙江省而言，每年就有近500萬女性面臨更年期相關問題。然而有效解決這一問題的激素治療，卻始終處于風口浪尖，一路走來風風雨雨，用與不用，一直困擾著很多的婦產科醫師及更年期女性。

更年期，臨床上又叫“圍絕經期”，更年期開始的標志：十個月內發生兩次的月經周期改變，與以往相比相差7天以上，就意味著我們進入了更年期。隨之到來的還有潮熱、出汗、睡眠障礙、骨關節肌肉疼痛及情緒變化等，給女性生活造成巨大影響。而絕經激素治療（MHT）是唯一能夠解決這所有問題的醫療措施，既可以有效緩解更年期相關癥狀，又可以有效預防更年期相關的老年退化性問題。

絕經激素治療（MHT）是以雌激素補充為核心的醫療措施，是針對更年期癥狀的病因性治療。雖然療效好但其發展的經歷卻是充滿波折，大起大落。從上世紀40年代誕生，最初因為能夠改善更年期癥狀而迅速進入第一個高峰，但隨著使用的增多，發現子宮內膜癌風險增加（現在發現原因是當初只用雌激素）。在上世紀七八十年代，專家們明確了有子宮的婦女在補充雌激素的同時必須添加孕激素。因此，將這一階段之前叫雌激素治療（ET）階段，此后稱為絕經激素治療（MHT）階段。從80年代以后逐漸發現激素治療除了能改善更年期癥狀之外，還有骨骼和心血管方面的益處，使得激素治療在90年代到本世紀初迎來了新的高峰。然而本世紀初的一些研究發現，激素治療可能增加乳腺癌的風險，讓激素治療一下子跌到谷底。現在，隨著絕經領域越來越多的研究發現，很多原來的觀點在逐漸改變，激素治療在全球呈上升階段，激素治療又迎來了春天。

激素治療的目的一是改善更年期癥狀，提高生活品質；二是希望能夠預防老年性疾病，如骨質疏松、心血管疾病、老年癡呆，提高生命健康。因此，治療的安全性至關重要。已有充分證據證明，更年期激素治療可以緩解更年期相關癥狀，無論哪種藥物都可以達到這樣的效果。對骨骼有一定的益處，從80年代以來所有研究結論都完全一致。50歲以上女性激素治療相關的乳腺癌風險問題復雜且尚未明確，但因使用激素治療增加乳腺癌的風險很小。乳腺癌風險主要與孕激素而非雌激素相關，并與用藥時間長短有關。自從明確了添加孕激素，子宮內膜癌不再是激素治療的問題。激素治療可以降低直腸癌風險。對于年齡小于60歲和絕經10年之內的女性，單獨應用雌激素（標準劑量）的激素治療，可以降低冠心病發病率和全因死亡率；對于同樣時期內的女性，雌激素聯合孕激素可以降低全因死亡率，但未發現對冠心病發病率有顯著影響。口服激素治療會增加靜脈血栓栓塞和缺血性卒中的發生風險，但對年齡小于60歲的女性，發生血栓的絕對風險屬于罕見級別。

在規范化基礎上個體化應用技術治療，是降低激素治療可能風險的重要措施。對治療期限，不存在一個統一標準，也不存在一個治療上限，沒有理由強制性限制激素治療期限。在治療期限上的選擇，必須個體化，定期檢查評估，醫患雙方充分知情同意。對于卵巢早衰的女性，建議治療至少應該維持到自然絕經的平均年齡。

任何治療都有獲益和風險，激素治療也一樣。總體上激素治療的評價趨于正面。在規范化基礎上個體化選擇，在最佳時間開始啟用，選擇適合的方案，缺什么補什么，最低有效劑量的掌握，定期的隨訪評估，可以使得激素治療風險最小化，獲益最大化，讓更多的女性享有“有質量的生命”。