醫保基金內部控制建設探討

武綿徐

摘 要：本文就我國醫療保險經辦機構基本情況及內部控制的現狀進行深入分析，并探討了建立健全內部控制制度的重要性和必要性，提出完善內部控制制度保障醫保基金安全平穩的有效措施，以期為保障我國醫療保險基金安全平穩運行提供借鑒。

關鍵詞：醫保基金；內部控制；完善對策

一、引言

隨著我國經濟的飛速發展與社會進程的不斷進步，國民收入得到了顯著提升。與此同時，人民群眾對社會保障服務需求也日益增加，社會醫療保險基金安全平穩則顯得尤為重要，其在社會保障體系中扮演著重要的角色，對我們經濟的穩定發展和人民生活水平的不斷改善也至關重要。當前，我國多數地區均已建立起社會醫療保險經辦機構，且享受社會醫療福利的城鎮居民眾多，同時歷經多年的經濟快速發展，社會醫療保險機體系也逐漸形成，但仍然存在著諸多問題，社會醫療保險基金的運行仍然存在著較多風險，對我國的社會基本醫療保險事業穩定發展帶來不利影響。因此，建立健全醫療保險基金內部控制體系則顯得迫在眉睫，醫療保險基金內部控制機制的完善勢必成為解決醫保基金安全平穩的重要途徑。

二、醫療保險經辦機構基本情況及內部控制的現狀

1.醫療保險經辦機構基本情況

黨中央、國務院高度重視解決患者因病致貧、因病返貧問題，分別于1998年建立城鎮職工基本醫療保險制度、2003年開始新型農村合作醫療制度試點、2007年開展城鎮居民基本醫療保險試點。

為了提升醫保管理服務效能、降低基金風險、減少城鄉之間重復參保、降低管理成本，黨的十八屆二中全會和十二屆全國人大一次會議審議通過了《國務院機構改革和職能轉變方案》，要求整合三項醫療保險的工作的職責，完善醫療保障制度，目前大部分省市區已經完成了醫保機構整合。

2.醫療保險經辦機構內部控制現狀

我國的行政事業單位內部控制制度起步較晚，現行的行政事業單位的內控制度體系由2012年發布、2014年1月1日起實施的《行政事業單位內部控制規范（試行）》和2015年印發的《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》構成，醫保部門作為行政事業單位的組成部分，醫保部門目前的內部控制還只停留在制度建設的初步階段，普遍存在就事論事的現象，內部控制也多是在事后的復核上，遠未形成對醫療保險內部控制的整體理論框架。

三、建立健全內部控制制度的重要性和必要性

1.建立健全內部控制制度的重要性

醫療保險從政策層面上已經達到了全覆蓋，醫保基金的安全平穩運行，關系到廣大參保人員的切身利益和生活，始終是國家高度重視的問題。面對醫療費用過快的增長和人口老齡化問題，給我們的醫保工作提出了很高的要求。

近年來，屢屢傳出某地的醫保基金缺額的情況，還發生醫療機構騙保黑幕和發票販子用醫院假發票到醫保部門報銷。如2014年，四川省11家民營醫院，在醫院負責人授意下，通過開“陰陽處方”、虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費用等方式騙取國家醫保基金5400余萬元；2018年4月新華社曝光的安徽某三級醫院的醫護人員、檢查科室之間相互勾結，長期肆意騙取國家醫保基金；2015年人民網報道的三甲醫院發票販子專吃外地人公然推銷高仿發票等問題。這些大小案件的發生，都值得我們深思，一方面反映了某些工作人員思想和行為上的自甘墮落，另一方面也暴露出了我們醫保基金在管理制度中內控存在的一些問題。

2.建立健全內部控制制度的必要性

醫保基金的運作需要基金征繳、醫療費用審核、結算、財務、稽核等多個部門的合作，也只有各個部門中的每一個環節都嚴格把關，才能真正保證醫保基金的安全。這就需要醫保部門內部制定合理的辦法和措施，規范管理明確職責提高效率，并且建立各部門之間的相互監督的機制，這樣才能做到事前有防范、事中有控制、事后有補救。

四、完善內部控制制度的措施

完善醫保基金內部控制制度，構建良好的內部控制體系，重點應當在創造良好的內部控制環境、建立內部控制的工作機制、對內部控制關鍵崗位工作人員的要求、編報財務信息的要求及建立統一的信息管理系統等重要環節進行組織實施。

1.創造良好的內部控制環境

要切實提高醫保部門負責人對建立和完善內部控制制度重要性的認識。只有醫保部門負責人不斷提高自己執行內部控制制度的自覺性，切實加強內部控制領導，理順內部控制關系，才能保證內部控制制度的合理設置和有效執行。同時還應加強其他工作人員職業道德建設，強調內部控制制度是全員參與、自覺執行的行為規范，任何人都不能凌駕其上或游離其外，使每個員工實行自我控制和自我管理。

2.建立醫保內部控制的工作機制

醫保部門應建立健全基金征繳、醫療費用審核、結算、財務、稽核、內審等部門職責和崗位職責，使內部控制制度覆蓋所有的部門和崗位，讓每位職工了解自己的崗位職責。在患者報銷醫療費用時，由審核部門對患者的醫療費用進行審核，扣除不合規費用，結算部門根據審核部門的審核結果結合患者材料錄入信息系統并予以結算，財務部門根據結算數據編制撥款憑證，稽核部門對大額可疑材料進行稽核，內審部門對業務全流程進行跟蹤，各部門間實行業務交叉審核，形成相互監督、相互制約的有效的工作機制。

3.對內部控制關鍵崗位工作人員的要求

醫保部門在關鍵工作崗位人才招聘時，應當會同人社部門加強對其個人素養和專業水平的考核，確保錄入人員德才兼備，使其具備相應的工作崗位的專業勝任能力。還應當定期和不定期對關鍵崗位工作人員開展業務技能培訓和醫保領域警示教育，在不斷提升專業能力的同時，還應要求其實扣牢記貪欲之害，常懷律己之心，拒絕誘惑，不碰醫保紅線。

4.編報財務信息的要求

（1）應當按照法律、法規要求進行會計崗位的設置和會計人員的配備。醫保部門應當根據《會計法》和國家統一的會計準則制度的要求設立財務機構，科學合理的配備具有相應資質和素養的會計人員。

（2）落實崗位責任制，確保財務部門不相容崗位職責分離。醫保財會部門應設出納、會計和財務負責人三類崗位，各類崗位職責互不重疊；出納不得兼任會計核算工作，負責復核及審核的財務負責人不得從事出納、撥付工作，確保不相容崗位人員相互分離。同時，應當實行財會部門關鍵崗位定期輪崗制度或采取替代控制措施，防止財務舞弊的發生。

（3）按要求編制和提供財務信息。醫保財務部門應編制上報基金年度預決算、各項基金的劃入和劃出、各項基金財務數據的匯總、分析和上報，保障基金安全；通過參合患者醫保待遇對比分析，對報銷比例過高、過低等異常現象，應進行核實分析；通過定點醫療機構住院人次、次均三費、實際補償比等關鍵指標對比分析，對發現的異常情況，應及時反饋給醫保部門主要負責人和稽核部門，使稽核部門工作更加有的放矢。

（4）建立健全財務部門與其他業務部門良好的溝通機制。醫保財會部門應當與征繳、審核、結算、稽核、內審等部門之間加強信息溝通，定期和不定期開展必要的信息核對，實現重要資源共享。

5.建立統一的信息管理系統，并對信息系統本身加強控制

醫保部門應選擇適宜的信息系統，實現基本醫保全國聯網和異地就醫結算，減少人為操作帶來的錯誤和損失，控制和減少不合理支出發生，減少非即時結報數量，把醫保部門從繁重的審核業務中解脫出來，抽出更多的人力、物力加強稽核工作，對患者事前、事中、事后的診療全過程實施監管。

通過信息系統對定點醫療機構在異常在院人次、異常診療、異常用藥等過度醫療問題及時預警，減少財務人員數據分析工作，幫助稽核人員進行前瞻性欺詐調查，檢測和識別不一致的數據或形態，及時對定點醫療機構實地進行稽核，提高內部控制的效率和效果。

醫保部門在利用信息系統對信息進行集成和共享的同時，還應加強操作計算機的日志記錄并將其長期備份保存，保證能隨時查詢每一個業務數據變動（錄入、修改、查詢等）的操作人員姓名和操作時間，以備審計和明確責任。

五、結語

醫療保險作為一項社會較為關注的民生工程，關乎廣大參保患者的切身利益。但隨著醫療費用過快的增長和老年人口比重的提高，對醫保基金安全平穩運行造成巨大壓力，甚至出現部分省份當年醫保基金收不抵支困境，醫保部門應建立健全有效的內部控制制度并使之有效的執行，不斷強化基金管理，提高醫療保險服務的效率和效果，才能真正保證醫保基金的安全平穩運行，保護好老百姓的救命錢。

參考文獻

1.張新民.我國轉型經濟下醫療保險基金支付內部控制研究――在上海市醫保環境下的一次探索.復旦大學，2004.

2.時永哲.醫療保險基金管理類事業單位內部控制問題研究.吉林財經大學，2016.

3.姜堯.集安市“三強化”完善醫保基金內控制度.中國醫療保險，2013（7）.

4.李修艷.社保基金財務內控管理制度研究.中國國際財經（中英文），2017（14）.

（責任編輯：王文龍）