上海市風濕免疫科?？漆t師規范化培訓工作實踐與思考①

孔瑞娜 高潔 張菊 吉連梅 張蘭玲 趙東寶

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?通過闡述上海市風濕免疫科?？漆t師規范化培訓制度試點工作的現狀，分析現有?？漆t師規范化培訓制度在培養模式、培訓對象、監督體系方面存在的問題，并針對現有問題提出可行的應對策略，以期探索如何完善專科醫師規范化培訓模式，為上海市乃至全國推廣新型?？漆t師規范化培訓制度提供參考依據。

[關 ? ?鍵 ? 詞] ?專科醫師;規范化培訓;風濕免疫科

[中圖分類號] ?R192 ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼] ?A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號] ?2096-0603（2018）25-0044-02

傳統上我國醫學畢業生從事臨床工作多采取“傳幫教”的師徒模式，受所在醫院條件限制，醫學生臨床工作能力和水平參差不齊，嚴重影響了我國醫療衛生體系整體水平的提高。為此，國家借鑒國外培養模式在全國開始推廣規范化培訓制度[1]。上海市自2010年試點住院醫師培訓制度后，于2013年又在全國率先開展了新型?？漆t師規范化培訓試點工作[2]。海軍軍醫大學附屬長海醫院風濕免疫科作為首批風濕免疫科?？漆t師規范化培訓基地，我們有幸參與了專培工作，對該工作實際運行中面臨的問題有較深刻的認識，希望就面臨的困難展開討論并探討相應對策。

一、專科醫師規范化培訓中存在的問題

（一）?？漆t師規范化培訓并軌研究生教育改革緩慢

上海市自2013年正式啟動?？漆t師規范化培訓工作以后，2014年又探索開展了“5+3+X”培養模式的試點工作，頒發了《上海市臨床醫學博士專業學位教育與專科醫師規范化培訓銜接改革實施辦法》[3]。實施辦法規定?？漆t師規范化培訓與臨床醫學博士專業學位教育相結合，即?？漆t師規范化培訓招錄與臨床醫學博士專業招生相結合、專培與專博培養相結合、專培考核與專博學位授予相結合。想法初衷是好的，實行“5+3+X”培養模式，培養出來的人才不僅在臨床能力方面達到專科要求，且在科研能力上達到博士水平，實現了醫學人才臨床和科研的雙向發展。但由于能開展博士研究生教育工作的醫院只有幾家高校附屬醫院，而且也是試點工作，自愿參加，缺少政策支持，缺乏吸引力。導致目前愿意參加且能夠參加“5+3+X”培養模式的培訓對象非常少[4]。以風濕免疫科為例，上海市試行?？婆嘤?年以來，每年參加風濕免疫科?？婆嘤柕娜藛T基本在10人以內，相對于上海市整個風濕免疫學界的年輕醫生來說，這個人數微不足道，以這樣的培訓人數和速度來說，要提高上海市風濕免疫學科的整體專業素質，貢獻有限。

（二）?？漆t師規范化培訓對象泛化

《上海市專科醫師規范化培訓細則》規定專培對象為已經完成住院醫師規范化培訓，取得住院醫師規范化培訓合格證書，并且已在本市各級醫療機構就業的醫師。在實踐過程中，本市其他醫院委托培訓人員待遇因涉及多部門，利益保障也不到位，沒有相關法律法規作為依據，導致非基地的其他醫院人員目前還無法參加專科醫師規范化培訓，這使得面向全市的?？婆嘤柟ぷ鞒闪酥粸榛蒯t院本單位人員進行培訓，演變成了規培基地自己的人才培養方式。在準備開展?？漆t師規范化培訓前期，曾有設想?？漆t師培訓與職稱晉升掛鉤來推動醫療人員參加?？漆t師培訓的積極性，因種種原因至今未有明確的政策，各個醫院也根據自身的情況制訂相應的政策，致使很多非基地醫院的醫生對?？漆t師培訓不了解、不支持，未能真正達到國家及上海市推廣?？埔幏痘嘤柕哪康腫5]。

（三）?？漆t師規范化培訓考核缺乏統一、有效的監督體系

雖然目前《上海市專科醫師規范化培訓細則》已經制訂了?？漆t師具體的培訓內容和專業能力考核體系，培訓內容由培訓醫院和培訓基地管理，培訓考核工作由專委會、上海市?？漆t師規范化培訓工作聯席會議辦公室、醫學院校畢業后醫學教育委員會、培訓醫院和培訓基地分級管理[6]。考核體系包括日常考核、出科考核、階段考核、結業綜合考核等方面，是保障專科規培質量的關鍵。但在實踐運行中，培訓對象的日常管理工作只有導師一人負責，導師本身的臨床、科研、教學工作就很繁忙，不一定能嚴格按照培訓細則規定的內容和要求去管理學生，規培細則在導師管理這方面缺乏有效的監督管理，很可能導致培訓內容和要求流于形式，缺少內涵，甚至根本不達要求。培訓對象的日常考核、出科考核都是由培訓醫院管理，所以培訓醫院有無專人負責，甚至醫院負責人的態度都決定了考核是浮于表面，還是按照要求不折不扣地執行，都關系到?？婆嘤柕馁|量。也可能最后交到專委會的培訓人員能通過結業綜合考核，拿到了專培合格證書。但忽略培訓過程的重要性，和以前的應試考試又有什么區別呢？注重專科培訓的過程及質量，提高規培人員在臨床上發現問題、解決問題的能力，以培養專培人員臨床工作能力為導向才是我們開展?？漆t師規范化培訓的初衷[7]。

二、?？漆t師規范化培訓工作建議

（一）繼續擴大臨床醫學博士專業學位研究生教育與?？漆t師規范化培訓銜接改革工作

2015年國家衛生和計劃生育委員會等8部委聯合頒發《關于開展?？漆t師規范化培訓制度試點的指導意見》，明確提出：逐步推進專培與臨床醫學博士專業學位教育并軌，即推進“5+3+X”改革試點工作。“5+3+X”培養模式是國家未來臨床醫學人才的培養方向。但由于“5+3+X”培養模式可能面臨經費保障、導師指導模式、研究生管理方式、學位論文評價標準以及培養質量等問題，而且有的專培基地沒有博士授權點，導致目前上海市實行“5+3+X”培養模式的高校招生名額太少，大大限制了這一培養模式的探索。這就要求教育和衛生部門加強臨床醫學博士專業學位授予點和專科醫師規范化培訓基地建設兩者之間的有機結合。專委會可以參照臨床醫學碩士專業學位教育與住院醫師規范化培訓結合的改革經驗，推進“5+3+X”招生計劃。近2年來上海市復旦大學在這方面開展了積極的探索和試點，取得豐碩的成果，“5+3+X”招生人數顯著增加。建議上海市其他高校參考復旦大學的經驗，積極推進“5+3+X”改革試點工作。

（二）完善制度和相關配套政策，破解?？婆嘤柸藛T來源困境

專科醫師培訓制度的實施是一個長期、系統性工程，需要衛生、人力、財政等多方面支持。目前培訓基地的培訓對象基本上是自己本單位人員，非基地醫生因各種原因不能享受到上海市實行的?？漆t師規范化培訓，導致這一全市層面的專培制度的流產。針對目前參加專培人員的來源困境，上海市專科醫師規范化培訓工作聯席會議辦公室應出臺相應的保障政策，從立法角度規范專科規范化培訓制度和管理，逐步出臺要求晉升高級職稱必須參加專科培訓的政策，鼓勵、動員非培訓基地的醫生去參加?？婆嘤?。因為參加專培的醫生已經具備行醫資格，并具備了一定的醫療崗位能力，在培訓基地期間完全可以參加培訓醫院的日常醫療工作，并取得相應的報酬。所以專培人員的待遇可以由原單位和培訓基地共同配套補貼，專委會應保障培訓人員的合法權益，避免原單位和培訓基地因為財政問題，阻礙專培工作的順利開展。

（三）構建?？婆嘤柨己私y一、規范的監督體系

在目前的專科規培體系中，專科醫師從第二階段培養開始實行導師制。所以專培生的臨床和科研工作能力很大程度上取決于導師的重視程度和培養模式，導師的臨床科研水平、自身角色定位及對規培生的培養方式直接影響著學員的規培質量。雖然目前專科醫師規范化培訓導師的遴選工作由專委會負責，但遴選出的導師后續工作的監督管理卻是由培訓醫院和基地負責，這就導致考核、監督管理分離，難以保證培訓質量。因此，有必要針對?？婆嘤柦⑷薪y一、規范的監督管理體系。

臨床科研能力方面，可以參照博士研究生培養體系，建立專科導師組培養模式。由全市按統一要求遴選導師，各培訓基地根據自身情況，可以選擇自己持證的導師組成導師組;如果培訓基地自己的導師成員不足，可以與其他基地聯合組成導師組，由導師組監督、指導專培醫生盡快熟悉?？婆R床研究方向，雙向選擇臨床課題及指導老師，既有利于專培學員在有限的規培時間內對專科臨床科研知識全面掌握，也對導師工作起到了監督管理之職。

臨床工作能力方面，由于專培醫生臨床工作經歷不同，導致臨床上工作能力水平不同，進入專培后對臨床角色的轉變適應能力不同。而且日常考核和出科考核都由基地專家負責，各考核專家由于缺乏監督，導致部分?？婆嘤柨己顺霈F走過場現象，最終可能使專培流于形式，影響到專培質量。因此，培訓醫院和培訓基地對專培人員臨床能力培訓的重視程度和投入力度需要進一步加強。結合這一情況，建議在專培過程中，參照住院醫師規范化培訓制度，由專委會定期組織各培訓醫院、基地專家相互監督考核，督促培訓醫院、基地按照培訓細則要求認真培訓，不折不扣地執行，真正把培訓工作落到實處，使各培訓醫院、基地能夠形成相互監督、良性競爭的培訓氛圍。也促使各培訓醫院、基地為提高自身的專培質量、名聲，想辦法研究和探索出一套長期有效、獨特的監督管理體系。

總之，?？漆t師規范化培訓制度是國家積極探索符合我國國情的畢業后醫學教育的重要舉措，上海市?？漆t師規范化培訓試點改革才剛剛起步，我們結合實踐經驗，分析現有?？漆t師規范化培訓制度在培養模式、培訓對象、監督體系方面存在的問題，并針對現有問題提出可行的應對策略，以期探索如何完善專科醫師規范化培訓模式，為上海市乃至全國推廣新型?？漆t師規范化培訓制度提供參考依據。

參考文獻：

[1]潘多拉.以專培助推醫衛人才“精英化”[J].中國衛生人才，2016（2）：14-15.

[2]上海市衛生和計劃生育委員會，上海市財政局，上海市教委.關于印發《上海市?？漆t師規范化培訓實施辦法（試行）》的通知[EB/OL]（2013-04-22）[2016-09-06].http：//www.wsjswgov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1508/ulai82281.htm1.

[3]關于印發《上海市臨床醫學博士專業學位教育與?？漆t師規范化培訓銜接改革實施辦法》的通知[EB/OL].http：//www.shmec.gov.cn/html/xxgk/201408/418062014015.php，2014-08-18.

[4]鄭玉英，陳旻敏，包江波，等.上海市臨床醫學人才“5+3 +X”培養模式的探索與思考[J].中華醫學教育雜志，2016，36（5）：663-666.

[5]張建梅，周經志，王仁貴.?？漆t師規范化培訓工作實踐與體會[J].中國美容醫學，2012，21（12）：450-451.

[6]何珂，伍蓉.復旦大學專科醫師規范化培訓年度考核工作的探索和創新[J].繼續醫學教育，2015（12）：5-6.

[7]Chang CK，Song LQ.Exploration of the difficulties and countermeasures of specialiststandardization training[J].Health Voca-tional Education，2014（19）：138.