城鎮職工基本醫療保險政策風險控制

葛偉華

城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍主要是城鎮人員，其是一項由國家提供的補償職工疾病風險經濟損失的社會保險制度，城鎮職工基本醫療保險基金的運作同其他的險種具有相似性，即同樣存在一定的風險性。由于基金風險控制與保險業務經辦機構以及參保人的切身利益有關，因此需要高度重視城鎮職工基本醫療保險政策風險控制工作。由此，本文就我國城鎮職工基本醫療保險基金風險控制現狀進行分析，其后針對現存的問題提出相關解決對策。

一、城鎮職工基本醫療保險基金風險控制現狀

城鎮職工基本醫療保險制度建立后，政府便出臺了許多有關基金風險控制的政策，盡管目前已積累諸多關于城鎮職工基本醫療保險制度的相關經驗，但是依然存在基金風險控制問題。其一，道德風險；存在許多非城鎮職工以及破產改制困難企業的退休人員患病后才想起參保的現象，醫保針對靈活就業人員參社保設置的門檻較高，靈活就業人員前三年享受的參保標準較低，因而存在許多人員采用多種方式轉變非城鎮職工身份。其二，醫療管理風險；一方面存在冒名住院、掛床住院、非正常轉外就診的現象，在一定程度上加大了醫療審核的難度并增加了基金支付嚴厲；另一方面存在尚未真正落實精細化管理工作的現象，由于醫保部門工作人員數量有限，因此醫保部門針對醫院配送的單據僅選擇抽查的方式核對，抽查的方式給部分醫療機構營造了機會，造成了基金流失風險。其三，疾病預防風險；由于發布的相關文件中尚未布置強化疾病預防工作，進而帶來了疾病預防方面的風險。主要是因為，若能夠在重大疾病的萌芽階段將疾病消滅，不僅能夠降低疾病所需花費，而且能夠節省大量的醫保資金。

二、城鎮職工基本醫療保險政策風險控制對策

（一）強化理論政策學習

通過強化理論政策學習的方式，提高醫療保險人員關于醫療保險政策的了解度和重視程度，其目的主要包括以下兩方面：一方面可以提高醫療保險部門辦事的精準率，另一方面可以有效預防行為風險事件的發生率。具體包括以下兩方面的內容：其一，通過理論政策的學習，幫助每位醫保工作人員樹立基金風險防范意識；其二，通過各項規章制度以及政策法規的認真學習，幫助每位醫療保險工作人員樹立法律意識。綜合做到上述兩方面的要求，有助于切實提高醫療保險工作人員的業務水平，進而達到降低行為風險事件的發生率的目的。

（二）加強審核和監督管理

為防止出現醫療保險報銷中的道德風險事件，需要加強事前的審核工作和事后的監督工作。其一，社保基金結算中心的參保數據錄入人員需嚴格審核相關報銷文件，如職工花名冊、勞動合同書以及工資發放單等，此外工作人員還應去參保職工的參保單位核查相關情況的真實度。其二，及時地核查冒名住院情況，通過加強對非參保人員和參保人員的法律法規教育的方式防止出現冒名住院的情況，通過醫保管理部門安排專門的人員深入到各定點醫院審核保險報銷情況的方式及時地解決冒名住等情況。其三，轉診行為規范化，部分定點醫院通過分解住院的方式獲取更多的醫保基金，主要是通過本院的接診病人數量達到一定程度后選擇動員病人轉診的方式實現，轉診過程中醫院相關人員還會為病人辦理正常轉診的手續，這一做法在一定程度上造成了基金流失隱患，因而需要醫保部門嚴格把關，并針對病人的轉診時間進行認真審核。

（三）建立健全相關規章制度

其一，將參保繳費的限制性措施予以完善；由于存在部分人員參保后長時間中斷繳費但又在出現重大疾病后要求重新參保的現象，故為防止出現參保單位的僥幸心理，醫保基金結算部門必須要求單位將參保人的欠費繳清。為充分調動參保人員的繳費主動性和積極性，可以通過制定醫保報銷比例和累計繳費年限相聯系的規章制度。其二，將醫院查房制度予以完善；目前醫院多采用聯合查房制度，該查房制度易導致冒名住院、掛床住院的現象出現，為改變這一現狀應將聯合查房制度改為醫保部門獨立查房制度，增加醫保查房的靈活性和主動性。其三，構建醫保人員內部交叉審計制度；目前醫保部門仍然存在專業醫保審計人員缺乏的現象，針對這一現象采用從各地抽調醫保工作人員構建審計組，審計組主要負責審計醫療管理在各地區醫保政策中的落實情況，其主要目的在于有效解決會計審計中存在的弊端。其四，完善疾病預防制度；疾病預防制度的建立和完善，要求醫保單位從醫保基金中抽取部分資金用于參保人員健康體檢、接種和預防，進而實現以最小的付出贏得職工長久健康的目的。

三、結語

城鎮職工基本醫療保險政策風險主要包括道德風險、醫療管理風險以及疾病預防風險等，針對目前所存在的政策風險問題，建議從強化理論政策的學習、加強審核監督管理和建立健全相關規章制度等方面出發，有效地規避醫療保險政策風險，進而減少不必要的財政損失。（作者單位為莒縣人力資源和社會保障局）