縣域經濟發展對職工基本醫療保險的影響

蔣璇璇

自上個世紀80年代后，我國實行醫療保險制度改革以來，我縣逐步建立起以城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民醫療保險和新型農村合作醫療為主，以大病保險、職工互助保險和商業保險等為補充的醫療保險體系，為職工群眾的健康提供了基本保障。十多年來，從我縣城鎮職工基本醫療保險發展情況來看，經濟發展對基本醫療保險制度的建設和完善有著積極的促進作用，而且職工的醫療保障水平與經濟持續協調發展有著密切的聯系。

一、覆蓋范圍不斷擴大

自1997年我縣建立城鎮職工基本醫療保險制度，成立醫療保險基金管理中心以來，城鎮職工醫療保險擴面工作大致經歷三個階段。

第一階段從1997年至2004年，全縣參加城鎮職工醫療保險不足兩萬人。根據《決定》規定，城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。但是在城鎮職工基本醫療保險制度建立之初，盡管縣里召開了動員大會，宣傳貫徹《決定》，但因企業經濟不景氣，絕大部分企業處于停產半停產狀態，無經濟能力參保，只有縣直機關和全額撥款的事業單位及其職工參加了基本醫療保險，參保職工不到兩萬人，其他應參保的單位 也都沒有參保。

第二階段從2005年至2012年，國有集體企業退休人員納入醫保。2005年初，江蘇省勞動保障廳發文要求，各地務必于2005年底前將困難和破產關閉的國有集體企業退休人員全部納入醫療保險范圍。我縣為妥善解決困難和破產關閉的國有集體企業退休人員醫療保障問題，縣政府拿出專項資金，對困難和破產關閉的國有集體企業給予補貼，其退休人員個人每月繳納30元，納入城鎮職工基本醫療保險，參保人員一下子增加兩萬多人。

第三階段從2006年至2014年，覆蓋面擴大到農民工和靈活就業人員。隨著經濟發展和醫療保險制度的不斷完善，全縣所有參保職工以及退休人員從基本醫療保險制度改革中受益，不僅減輕了企業的負擔，而且化解了職工生病的風險，提高了企業和職工參保積極性，城鎮職工基本醫療保險參保人數迅速增加。特別是2011年7月，國家《社會保險法》頒布實施后，在法律的支持下，城鎮職工醫保覆蓋面擴大到農民工和靈活就業人員，截至2014年底，全縣參保單位1101個，參保職工98150人，參保率達97%，基本實現城鎮職工人人享有醫療保險。

二、保障水平不斷提高

一般來說，在縣級統籌地區，城鎮職工醫療保障水平與縣域經濟發展相適應。隨著經濟發展，我縣城鎮職工醫療保障水平也在不斷提高，主要體現在以下三個方面。

一是調整基本醫療保險住院報銷比例。一方面上調住院醫藥費報銷比例。從2008年至2014年期間，我縣根據基本醫療保險籌資水平、基金結余和結報比例等情況，三次調整增醫藥費報銷比例。2008年，職工住院醫藥費報銷比例由60%提高到72%以上；2010年，報銷比例提高到76%以上；2014年，報銷比例提高到80%以上。另一方面下調個人負擔比例。我縣城鎮職工基本醫療保險住院報銷標準一直采用分段累進計算辦法，超出個人負擔比例根據數額遞減，其中：5000元以下部分，個人負擔比例從在職20%、退休10%，下調至在職15%、退休7.5%；5000元以上至1萬元以下部分，個人負擔比例為在職10%、退休5%；1萬元以上至5萬元以下部分，個人負擔比例為在職5%、退休2.5%；5萬元以上部分按大病補充醫療保險報銷的標準執行。這一增一減，讓職工得到了很大實惠。

二是提高基本醫療保險統籌最高支付標準。基本醫療保險統籌基金最高支付標準，是指醫保統籌基金支付參保人醫療費用最高報銷限額。近年來，隨著縣域經濟發展，我縣三次提高基本醫療保險統籌最高支付標準。2008年，城鎮職工基本醫療保險統籌最高支付限額從5萬元提高到10萬元；2010年，提高到20萬元；2014年，提高到50萬元。去年，全縣有20多位參保患者年度醫藥費報銷在30萬元以上，這充分體現了醫療保險互濟功能。

三是實施大病醫保。2014年在基本醫療保險待遇提高的基礎上，我縣根據醫保基金承受能力，建立與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應的大病保險制度。城鎮職工和城鎮居民均按每人每月2元的標準籌集大病保險基金，其中：從城鎮職工基本醫療保險統籌基金、城鎮居民基本醫療保險財政補助資金中每人每月提取1元；從城鎮職工個人醫療賬戶、城鎮居民個人繳納的醫療保險費中每人每月提取1元，確保大病患者獲得治療。

三、管理體系更加完善

自1997年成立城鎮職工醫療保險基金管理中心以來，縣政府加大人力和財力投入，強化醫保基金管理隊伍建設，不斷深化醫保改革，建立完善規范的管理體系，創新醫保基金管理方式。

一是率先推行城鎮職工基本醫保定額結算管理、特殊人員“記帳制”管理，啟用了醫保計算機信息系統和社會保障IC卡，建立了關閉破產企業退休人員及靈活就業人員醫保個人賬戶。同時，加強鄉鎮、社區基層醫保工作平臺建設，加快推進醫療保障一體化進程。

二是建立完善準入機制、制約機制和退出機制，強化對定點醫療機構和定點藥店的監督管理，全面實行協議管理，醫療費用得到有效控制，保障參保職工能用比較低廉的費用，得到優質高效的醫療服務。實行醫保社會統籌，建立完善社會互濟機制，分散醫療風險，減輕醫療負擔，

三是加強醫療保險基金管理和監督管理，將醫療保險基金納入財政專戶，實行專款專用，并建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，加強對基本醫療保險基金的社會監督，確保城鎮職工醫保基金安全高效運營。

四、服務水平不斷提升

隨著經濟發展和城鎮職工基本醫療保險制度的不斷完善，服務水平也在不斷提升，主要體現在以下四個方面。

一是優質的辦公設施。我縣城鎮職工醫保基金管理中心是全縣最早使用計算機的單位，而且是高配置，定期更換。為了與全縣30多家定點醫院和150多家定點藥店聯網辦公，投資200多萬元購置了專用服務器，使醫保中心與各定點醫院和定點藥店實現電腦聯網辦公，及時為職工結報醫療費用等。今年6月份，實現了城鎮參保人員在市內跨縣“無障礙”刷卡購藥就醫。

二是整潔的辦事環境。我縣醫保中心自成立以來，已三次搬遷辦公場所，每次搬遷都使辦公場所的環境得到較大改善。目前，按照文明號窗口單位的標準新建了醫保業務經辦大廳，建立了“一個窗口對外、一條龍辦公、一體化服務”的服務模式，真正做到為職工提供“規范、高效、便捷”服務。

三是規范的管理制度。我縣醫保中心始終秉承“務實、高效、廉潔”的服務宗旨，從規范管理制度入手，狠抓作風轉變。制定了“首問負責制”、“限時辦結制”等一系列工作制度，并編印成冊，發給工作人員，對照執行，并向職工群眾公開服務內容、辦事程序、資料提供等，方便群眾辦事。

四是親切的醫保服務。從創新服務方式入手，使用文明用語，開展“三聲”服務，即來有迎聲，問有答聲，走有送聲。加強與居住在外地的參保人員情感聯系，通過電話、郵寄等方式隨時幫助其了解醫保最新政策。對離退休人員兩年組織一次免費體檢，讓他們分享經濟發展成果。

總之，從我縣城鎮職工基本醫療保險制度改革和發展的情況來看，必須在經濟發展的基礎上，才能長遠有效，并逐步向更高水平邁進。（作者單位為山東省德州市夏津縣人力資源和社會保障局）