試論新形勢(shì)下縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)

趙洪

一、引言

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的提高，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)保體制也發(fā)生了質(zhì)的改變，同時(shí)也對(duì)醫(yī)保資金審計(jì)工作質(zhì)量提出了愈來(lái)愈多的要求。然而從當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，我國(guó)縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)工作依然存在某些不足之處，如信息系統(tǒng)建設(shè)無(wú)法緊跟時(shí)代的潮流、醫(yī)保資金征收及支出缺少足夠的監(jiān)管力度、內(nèi)部財(cái)產(chǎn)核算工作落實(shí)不到位等，這些問(wèn)題的出現(xiàn)都會(huì)對(duì)縣級(jí)醫(yī)保工作的順利進(jìn)行帶來(lái)較大的阻礙。

二、試析醫(yī)保資金審計(jì)工作中存在的不足之處

醫(yī)療保險(xiǎn)基金與其它社會(huì)保障基金相比來(lái)說(shuō)有著較多的特點(diǎn)，例如專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、難度系數(shù)較大等。不僅如此，我國(guó)醫(yī)療保障制度還處于發(fā)展階段，同時(shí)存在各地進(jìn)展不平衡等情況，尤其是針對(duì)縣級(jí)和縣級(jí)以下的地區(qū)來(lái)說(shuō)，其醫(yī)保資金審計(jì)工作依然處于比較落后的狀態(tài)。

（一）信息系統(tǒng)建設(shè)無(wú)法緊跟時(shí)代的潮流

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，實(shí)質(zhì)上是為促使醫(yī)療保險(xiǎn)可以實(shí)現(xiàn)繳納、支付等一系列的信息化管理，為保險(xiǎn)政策的正常落實(shí)提供應(yīng)有的保障，靈活運(yùn)用計(jì)算機(jī)等某些先進(jìn)信息技術(shù)，借助于相關(guān)平臺(tái)構(gòu)建完善的服務(wù)體系。然而從當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，我國(guó)某些縣級(jí)醫(yī)院因?yàn)樨?cái)政資金、人員道德品質(zhì)等方面的影響，信息化建設(shè)依然處于落后的狀態(tài)，相關(guān)業(yè)務(wù)操作程序也不科學(xué)，技術(shù)以及相關(guān)設(shè)備無(wú)法做到及時(shí)的更換，系統(tǒng)在實(shí)際運(yùn)作的時(shí)候可能會(huì)和開(kāi)發(fā)商之間出現(xiàn)分歧的情況，這樣就無(wú)法使信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互通的目的。

（二）醫(yī)保資金征收及支出缺少足夠的監(jiān)督力度

縣級(jí)醫(yī)保資金征收和支出缺少足夠的監(jiān)督力度通常體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，出現(xiàn)繳納醫(yī)保不及時(shí)的情況比比皆是，這樣就會(huì)在很大程度上致使統(tǒng)籌基金長(zhǎng)時(shí)間占據(jù)了個(gè)人賬戶(hù)獨(dú)自運(yùn)行；第二，某些企業(yè)沒(méi)有依據(jù)我國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)會(huì)員工繳納較高的醫(yī)療保險(xiǎn)，而是結(jié)合員工戶(hù)籍分別繳納費(fèi)用較低的醫(yī)療保險(xiǎn)；第三，在對(duì)后臺(tái)報(bào)賬進(jìn)行結(jié)算的時(shí)候，假如參保者出現(xiàn)偽造相關(guān)資料等情況時(shí)，沒(méi)有在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)這些不良行為的時(shí)候，那么就會(huì)對(duì)醫(yī)保基金帶來(lái)較大的影響。

（三）內(nèi)部財(cái)產(chǎn)核算工作落實(shí)不到位

一般而言，醫(yī)院財(cái)產(chǎn)核算工作落實(shí)不到位的情況主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)無(wú)法和縣級(jí)醫(yī)院資金管理手段處于相同的狀態(tài)，同時(shí)參保人能夠在自身出院的時(shí)候進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算服務(wù)，這一行為就會(huì)在很大程度上致使醫(yī)院資金出現(xiàn)被占用的情況；其次，從當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，縣級(jí)或者是縣級(jí)以下的地區(qū)，采取的收款收據(jù)形式不能緊跟時(shí)代的潮流，這樣會(huì)在管理工作的時(shí)候存在較大的漏洞，同時(shí)也會(huì)給某些不法分子帶來(lái)可乘之機(jī)，可能會(huì)造成無(wú)法挽回的后果。

三、針對(duì)如何提高縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)工作質(zhì)量提出的解決措施

（一）加大醫(yī)保審計(jì)監(jiān)管的力度

如果想要提升醫(yī)保審計(jì)系統(tǒng)的監(jiān)管質(zhì)量，那么應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面著手：第一，增強(qiáng)保險(xiǎn)審計(jì)的權(quán)威性。這樣就要求審計(jì)部門(mén)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)保持獨(dú)立性，進(jìn)而為審計(jì)結(jié)果的權(quán)威性提供應(yīng)有的保障；第二，對(duì)資金管理以及審計(jì)流程加以?xún)?yōu)化，同時(shí)還要將其具體操作程序落實(shí)到實(shí)際工作中，采取恰當(dāng)?shù)氖侄渭哟筢t(yī)保設(shè)計(jì)監(jiān)管工作的力度，并對(duì)資金審計(jì)管理監(jiān)督實(shí)施所產(chǎn)生的效果進(jìn)行科學(xué)合理的評(píng)估，結(jié)合監(jiān)督盲點(diǎn)、缺陷提出相應(yīng)的解決措施。

（二）對(duì)審計(jì)中分工及職責(zé)加以明確，并完善日常管理路徑

通常情況下，因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院資金管理工作具有一定的復(fù)雜性，這樣就要求縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取恰當(dāng)?shù)姆绞綄⒁?guī)范化管理滲透到工作的方方面面。為了盡可能減少內(nèi)部財(cái)產(chǎn)核算工作落實(shí)不到位的情況發(fā)生，最為合理的手段之一是對(duì)管理工作中的具體職責(zé)進(jìn)行合理的劃分。第一，縣級(jí)醫(yī)院需要把詳細(xì)的工作內(nèi)容落實(shí)到每個(gè)工作人員的頭上，并把分配情況錄入到相應(yīng)的系統(tǒng)中；第二，對(duì)資金管理手段加以明確，并促使其可以有機(jī)的和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，其目的是為了促使資金管理變得更加便捷，同時(shí)還可以大大減輕工作人員的工作量；第三，加大員工的培訓(xùn)力度，進(jìn)而提高所有人員的文化素養(yǎng)。不僅如此，縣級(jí)醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)在遵循我國(guó)相關(guān)法律法律的同時(shí)，采取必要的手段對(duì)其所擁有的資產(chǎn)進(jìn)行科學(xué)的管理。

（三）構(gòu)建具有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃

如果想要使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可以得到良好的發(fā)展，那么需要決策者采取有效措施制定出切實(shí)可行的分配機(jī)制、管理制度等，全面了解提供方、參保者以及保險(xiǎn)管理方之間的關(guān)系，緊跟時(shí)代的潮流，有計(jì)劃、有目的的制定出滿(mǎn)足當(dāng)前社會(huì)發(fā)展需求的發(fā)展規(guī)劃，充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用率的提升打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)也能為參保者提供相應(yīng)的服務(wù)，促使保險(xiǎn)機(jī)制可以落實(shí)到實(shí)際工作中，盡可能使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的效果，讓所有廣大人民群眾都能夠深刻感受到來(lái)自社會(huì)的關(guān)心與溫暖。

（四）完善資源配置、優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)

對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供給方來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)數(shù)量掌握相關(guān)信息以及資源，并采取有效措施促使其處于壟斷的狀態(tài)，這樣做才能演變成賣(mài)方市場(chǎng)。而出現(xiàn)“市場(chǎng)失靈”的情況如果只是依賴(lài)于市場(chǎng)機(jī)制的話(huà)，那么就無(wú)法使資源實(shí)現(xiàn)科學(xué)配置的目的。所以，為了進(jìn)一步保護(hù)參保人員的自身權(quán)益，相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采取有效措施對(duì)相關(guān)資源配置情況加以完善，積極鼓舞和引進(jìn)不同種類(lèi)的合法資源主動(dòng)融入到醫(yī)保當(dāng)中，進(jìn)而引入競(jìng)爭(zhēng)，打破壟斷。

不僅如此，相關(guān)部門(mén)還應(yīng)當(dāng)優(yōu)化辦事流程，并將服務(wù)范圍加以拓寬，不斷優(yōu)化醫(yī)保管理系統(tǒng)，將“一站式”服務(wù)落實(shí)到實(shí)處，促使醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間可以保持親密的溝通。由于人設(shè)部門(mén)在政府當(dāng)中扮演著重要的角色，應(yīng)當(dāng)和相關(guān)部門(mén)共同探討，加大資金管理的力度。無(wú)論對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，還是就衛(wèi)生院等機(jī)構(gòu)而言，都應(yīng)當(dāng)采取恰當(dāng)?shù)氖侄渭哟蠊芾淼牧Χ龋裱虿∈┽t(yī)的工作原則，主動(dòng)與相關(guān)醫(yī)保部門(mén)共同合作，進(jìn)而為參保者提供高品質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量。

（五）對(duì)醫(yī)保資金管理體系加以創(chuàng)新，簡(jiǎn)化計(jì)算機(jī)審計(jì)程序

在對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行審計(jì)的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)靈活運(yùn)功計(jì)算機(jī)審計(jì)等多種手段對(duì)醫(yī)保資金管理體系加以創(chuàng)新。第一，借助于計(jì)算機(jī)軟件就可以有效處理醫(yī)保資金審計(jì)管理工作中存在的缺陷，這個(gè)時(shí)候我們需要做的就是先從數(shù)據(jù)庫(kù)采集所需的數(shù)據(jù)，接著應(yīng)用語(yǔ)言對(duì)其做好對(duì)比工作，通過(guò)挖掘數(shù)據(jù)的方式準(zhǔn)確找到其管理工作中存在的不足之處，接著進(jìn)行一一核對(duì)落實(shí)；第二，采取計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)分析的手段來(lái)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)做好審計(jì)工作。在進(jìn)行審計(jì)的過(guò)程中能夠?yàn)閿?shù)據(jù)分析查詢(xún)?cè)O(shè)置具體的查詢(xún)條件，實(shí)質(zhì)上是通過(guò)應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)的查詢(xún)與研究。打個(gè)比方來(lái)說(shuō)，當(dāng)某一醫(yī)院中同一患者數(shù)次重復(fù)入院抑或是辦理出院等相關(guān)手段套取保險(xiǎn)費(fèi)的情況時(shí)，那么這個(gè)時(shí)候就可以應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序?qū)徲?jì)準(zhǔn)確找到這些重復(fù)參保等相關(guān)問(wèn)題。顯然對(duì)醫(yī)保資金管理體系加以創(chuàng)新，并對(duì)計(jì)算機(jī)審計(jì)程序加以?xún)?yōu)化，不但可以提升縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)工作的整體水平，而且還能大大減輕相關(guān)人員的工作量。

四、結(jié)語(yǔ)

基于新形勢(shì)的背景下，在開(kāi)展醫(yī)保資金審計(jì)工作的過(guò)程中依然會(huì)存在某些不足之處，同時(shí)這些問(wèn)題會(huì)在很大程度上對(duì)醫(yī)保資金審計(jì)工作水平的提高帶來(lái)較大的影響。因此，采取有效措施加大縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)的力度，并對(duì)審計(jì)操作流程做好嚴(yán)格的把關(guān)，對(duì)推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)的不斷發(fā)展有著積極的意義。因此筆者從以上幾個(gè)方面進(jìn)行了深入分析，旨在可以為相關(guān)人士提供相應(yīng)的參考依據(jù)。（作者單位為凌海市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）