某醫院服務質量與安全管理評價體系

林曼娜 聶紹發

[摘要] 研究某醫院引進國外服務質量與安全管理評價體系-澳大利亞醫療服務標準委員會（ACHS）認證前后醫院質量與安全的現狀及改變。探討ACHS認證對醫院質量與安全的影響，進一步強化患者安全文化建設，將醫療質量日常化、標準化。通過國外質量認證評審的指引，醫院建立起完善的組織架構、系統、政策和流程，推動醫院的服務質量和管理水平迅速達到國際化的標準，為患者提供高素質的醫療服務，保證患者安全。

[關鍵詞] 認證；質量與安全；持續質量改進；風險管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0034-02

澳大利亞醫療服務標準委員會（ACHS）認證，由經過培訓、具有豐富經驗的衛生行業專家組成的評審專家小組對醫院的臨床方面、支持方面和管理方面進行實地考核，對準則對應的績效指標進行調查，同時對上一次認證提出的建議改進情況進行調查。ACHS認證周期為四年，包括醫療機構每年的自我評估、每兩年一次的中期評審和每四年一次的全機構檢查。ACHS認證宗旨：強有力的領導力、關注患者安全與員工安全、風險管理及持續質量改進的文化、結果的認證和對最佳實踐的追求。通過認證，醫院建立起完善的組織架構、系統、政策和流程，推動醫院的服務質量和管理水平迅速達到國際化的標準，為患者提供高素質的醫療服務，保證患者安全。

1 有效的領導支持和重視，推動員工參與質量改進

在ACHS指引下，醫院建立質量與安全管理委員會體系并規范了委員會領導層、各相關委員會以及各科室的職責。質量管理體系分層管理，決策層為醫院的領導層，院長為質量與安全管理第一責任人。由院長落實醫療質量管理領導工作，在制定機構戰略目標和方向時，把持續質量改進和風險管理目標都考慮進去，采取支持和鼓勵機制，切實落實各項系統和流程的改進，不斷發展優質服務，帶領全員實施醫療質量持續改進。

在持續質量改進的理念上，ACHS特別強調員工的參與度。醫院深刻認識到讓每一名員工都參與到持續質量改進工作尤為重要，通過鼓勵、推廣好的改進項目，讓質量改進成為日常工作的一部分。通過提高員工對醫療質量和醫療安全重要性的認識，強化質量改進工具的運用，在院內建立一種追求質量改進的內在文化，不斷優化系統流程及效率，從而取得更好的醫療效果，進一步提高患者的滿意度，塑造高質量的醫療品牌形象，保障患者安全。

2 一切以患者為中心

澳大利亞醫療服務標準委員會（ACHS）認證的重心是一切以患者為中心，所有標準和準則的設置、執行和評審的過程，都是把以患者為中心作為第一原則，確保患者是第一考慮。特別是在標準的設置和方法上，從患者的視角、患者的期望和患者的需求對醫院所提供的醫療服務、對服務的支持以及對服務的管理做為設置評審目標的最重要的依據，保障患者權利、保證醫療質量安全。

通過認證及評審過程，醫院建成持續質量改進及風險管理為核心的管理模式，不斷強化一切以患者為中心的理念，使醫療質量與安全最大化。同時，使用風險注冊和風險管理工具，使臨床及非臨床風險降到最低，使風險得到控制及改善，帶動醫院邁向更高質量、高服務的國際化管理模式，為患者帶來更優質的服務。

ACHS不但強調醫療質量與患者安全， 而且在以患者為中心的原則上提供人性化服務。在疾病就診過程中，醫院實施患者告知、知情同意、患者約章，強調尊重患者及其家屬的權利和義務，使患者和家屬參與到診療過程中，與醫務人員共同制定診療計劃，增加患者對診療活動的參與度。

3 系統的持續改進

ACSH要求醫院建立完善的管理體系及制度，形成系統的流程并不斷改進，ACHS認證標準及準則，強調醫療、護理及整個系統過程中的流程控制和質量控制。專家更注重的是制度落實的審核和評估，以及整個系統及流程質量的不斷改進。從系統建立到流程改進，從服務質量到患者滿意度，持續質量改進意識貫穿整個過程。

醫院致力于推廣持續質量改進文化，通過引進ACHS先進的質量管理理念，結合醫院的實際情況，建立持續質量改進（Continuous Quality Improvement ，下稱 CQI）管理體系。醫院領導層極度重視醫院的質量管理，將持續質量改進納入醫院年度計劃中[1]。

持續質量改進是在全面質量基礎上發展起來的、更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理方法。通過運用PDSA循環來實現持續質量改進：Plan（計劃）、Do（執行）、Study（評估）和Action（改進）。通過發現存在問題—制定改進計劃—執行改進措施—收集數據和反饋進行評估—發現新問題再一次改進這樣周而復始的循環。在整個改進過程，數據的收集和反饋、數據的評估和分析顯得尤為重要。因此，醫院從患者就診體驗的角度，找到關鍵的改進環節和流程，從患者以及服務人群收集效果信息，如患者滿意度調查、回訪服務、不良事件調查、患者投訴和建議等途徑來征求和尋找進一步改進的機會和改進的效果。

據統計，2014—2017年醫院共開展持續質量改進CQI項目160多項，內容包括患者安全身份識別、用藥安全、護理跌倒與壓瘡的管理、手衛生管理、標本運送管理等方面，醫院每年在院內舉辦CQI項目比賽及分享論壇，對評選出來的優秀CQI項目進行頒布證書及獎金，在全院營造持續質量改進的氛圍，使每一名員工參與其中。

4 引進風險管理體系

通過ACHS認證，醫院引入國外先進的風險管理理念，建立醫院風險管理系統，制定《風險管理實施細則》。風險管理是一門識別、評估和處理風險的科學，是系統地運用管理政策、程序和實踐以識別、分析、評估、處理及監控風險。醫院每年全院范圍內進行一次風險注冊。根據風險評估量化表，各科室對內部存在的風險進行打分和評估，實施風險控制措施[2]。

醫院認識到在提供醫療服務的過程中，臨床與非臨床均可能發生威脅患者及醫院安全的風險，風險管理的目的是保證醫院具有識別和管理風險的有效系統，以做到：減低對患者、員工和醫院產生消極影響的事件的發生幾率；減低因診療服務造成的患者死亡、傷害及醫源性疾病的發生；提高患者的診療效果；合理有效的利用和管理資源。

醫院前十大風險的確定及跟進：風險管理小組結合全院不良事件數據，參考患者投訴事件、各級質量檢查專家評審意見、滿意度調查報告等多種數據，采用《風險評估量化圖》，結合醫院實際情況，找出醫院前十大風險，每一項風險由相關部門負責人牽頭，使用CQI管理工具，對該風險進行控制，持續改進。

5 風險和質量改進相結合

風險管理是通過不良事件、患者投訴的管理及檢查評估過程中科室出現的風險，包括臨床科室和非臨床科室的風險，利用定性和定量的資料對風險進行識別及分析，對服務做到風險識別。針對全院前十位風險，通過質量改進工具，采取行動計劃及風險控制措施，對風險進行管理及持續改進，目標是把風險降至最低。如降低非計劃再次手術、并發癥的發生，降低患者跌倒、壓瘡的發生率、用藥錯誤等。

持續質量改進運用PDSA循環，實施有助于系統流程朝著合理化的方向有效運行，從而使系統各環節流程得到改善[3]。通過風險管理工具，確保醫院臨床和非臨床的風險得到識別及管理。通過持續質量改進，進一步梳理流程，從而降低風險。盡管持續質量改進和風險管理雖然是完全不同的職能，但是質量和風險管理理存在著很大的連續性。風險管理架構的建立，對于系統化的持續質量改進有很大的相輔相成作用。

6 認證的思考

醫院通過ACHS認證，引入國際先進管理理念，學習質量管理工具，使醫院管理的制度及流程不斷的完善，在行醫、辦醫的道路做到規范化、標準化的管理。ACHS認證要求醫院制定臨床指標，用于評估、比較和確定改進效果，通過臨床指標的收集及分析，來評估質量及服務是否達到標準。例如患者入院時的評估、診療計劃的制定、健康宣教、院感控制及用藥安全，讓患者參與到整個診療過程中，讓患者的權利和安全得到保證。

醫院致力于完善質量管理體系及建立質量評價指標，不斷改進，以優質的質量，服務于更多的患者。ACHS認證的準則和指標，利于完善醫院的管理體系，引導醫院向重質量、高安全、優服務方向發展，為患者提供優質的醫療服務，為患者安全提供有力保障的有效措施。

ACHS認證只是一個起點，認證的目標是在院內形成持續質量改進和風險管理的文化氛圍，管理層和員工都懂得運用國際化的管理工具CQI和風險管理的方法，理順及改善醫院醫療每個環節的流程。同時，醫院圍繞患者的權利和利益，采取風險管理，減少醫療過程中的風險，完善診療指南，對系統存在的不足持續質量改進。同時也存在一些不足，醫院是國內首家引入ACHS認證評價體系，還需要融入中國國情做出適當的調整，在醫患關系緊張的中國，如何完全落實患者安全措施，提高服務質量和患者的溝通，值得我們進一步思考。

[參考文獻]

[1] 鄭必先，李少冬.澳大利亞衛生保健機構評審評介[J].中國醫院管理，1995，15（5）：63.

[2] 陳棟，張勘.澳大利亞新南威爾士州的醫療質量管理體系[J].中國醫院管理，2002，22（7）：19-20.

[3] 韓德民，趙曉蘭.淺析國外醫療質量管理[J].中國醫院，2002（2）：13-16.

（收稿日期：2018-08-21）