違規清洗客機引發的悲劇

喬善勛

空客A320被稱為“永不失速”的客機，也就是當飛行控制電腦發現飛機空速下降時，會自動下壓機頭姿態并增加發動機推力，讓飛機改出失速狀態。但是這一次，德國XL航空888T號航班就沒有那么幸運，飛機失速后并沒有正常改出失速狀態，而是一頭扎進了海里。

A320的“失速保護系統”為什么沒有起到應有的效果？如何避免類似事故的再次發生？

莫名其妙的失速

執飛888T號航班的是新西蘭航空出租給德國XL航空公司的一架A320客機，它在完成飛行測試后將交還給新西蘭航空公司。

此次飛行測試，飛機從法國佩皮尼昂-里韋薩爾泰機場起飛，在地中海上空進行一系列測試。機長為62歲的艾德姆，是一位資深飛行員，累計飛行時間24750小時。副駕駛格瑞那，34歲，累計飛行時間3400小時。

2008年11月27日，艾德姆機長將對客機的自動駕駛系統進行測試，這也是整個測試程序的最后一項，之后這架客機將歸還新西蘭航空公司。副駕駛格瑞那負責監控飛機儀表設備。新西蘭航空派出的驗收人員也參加了飛行測試，他們將在測試完成后隨機返回新西蘭。

此次飛行測試預計需要兩個半小時，飛機飛至法國西海岸后，再返回佩皮尼昂-里韋薩爾泰機場，飛行員有足夠的時間進行所有項目的測試。

測試的第一個項目為起落架系統，工程師必須確認起落架系統在一定的時間內歸位并上鎖。第二個項目為客機的大角度轉彎，艾德姆機長必須先獲得授權才能進行操作，航管員認為在此空域中做這樣的機動動作并不安全，拒絕了機長的請求。

888T號航班完成不了測試項目，機組決定打道回府。20分鐘后，他們便飛回機場附近。但是，飛機在下降途中卻忽然失去控制，這架A320的機頭一直呈上揚狀態。

為此，艾德姆機長加大了油門，將操縱桿向前推，試圖壓下機頭改出這一姿態，但飛機沒有任何反應。隨后，他收回了飛機襟翼，但仍不起作用。最終，飛機翻轉著一頭沖向海里，幾秒鐘后，便從雷達屏幕上消失了。

航管員立刻通知搜救隊前往事發海域。搜救員來到事故地點時，僅僅發現了飛機殘骸，附近海域也沒有任何生命跡象。

隨后，德國XL航空公司向外界通報了這一事件，法國民航安全調查分析局（BEA）派出由塞巴斯蒂安·大衛領銜的調查組接手了事故調查工作。

保護系統失效了

A320是全球最受歡迎的中短程窄體客機之一，自動化程度很高，自動駕駛系統能夠完成大部分飛行控制，大大降低了人為操作失誤的可能性。A320一經推出就廣受航空公司的歡迎，每天都有大量的旅客搭乘A320穿梭在世界各地，如果是飛機自身的問題造成了空難，會造成不可估量的負面影響，調查員必須盡快查明真相以杜絕更多類似事故發生。

調查員首要的任務便是從茫茫大海中打撈出飛機的“黑匣子”，不斷惡化的天氣給搜索工作帶來了很大的麻煩。極低的能見度迫使搜救人員動用聲吶設備用來掃描海床，但發現殘骸只是完成了一半工作，他們還需要將其打撈上來并分析原因。

事故發生后的第三天，搜救人員打撈出“黑匣子”。由于濕氣侵入到元器件中，BEA的實驗室并沒有從中讀取出數據。調查組不得不尋求制造商的幫助，將“黑匣子”寄往美國進行處理。

與此同時，調查組開始研究打撈出的飛機殘骸，發動機碎片成為重點關注對象。調查員認為，如果是發動機出現了故障，就可以解釋888T號航班最后的詭異航跡，但是他們發現渦扇發動機內部受損嚴重，證明發動機在發生碰撞時仍在正常工作，發動機失效的選項被排除了。

調查組隨后對這架A320的維修記錄進行調查。記錄顯示，XL航空公司為了歸還客機，工程師耗費了三周時間對飛機進行徹底檢查，檢查記錄上并未顯示飛機有任何問題。這樣一來，“黑匣子”里的信息成為事故調查的關鍵。

事故發生一個半月后，“黑匣子”的制造商終于解析出里面的數據。駕駛艙語音記錄儀（CVR）顯示，盡管空管員禁止888T號航班進行某些測試項目，但機組成員并沒有遵照這一指令。

飛行員在飛行途中尋找一切機會完成所有的測試項目。當空管員給出右轉返航的指令后，艾德姆機長進行了大角度轉彎測試，緊接著，又進行了“超速”測試。飛行員在短短的半小時內就完成了12個測試項目。

A320被稱為“永不失速”的客機。也就是說，當電腦發現空速下降時，會自動下壓機頭并增加發動機推力，從而讓客機脫離失速狀態。

根據規定，飛機在低空空域是嚴禁進行低速測試的，這種測試應該在一萬英尺以上的高度進行。當888T號航班穿越到云層之下時，艾德姆機長認為他們可以進行“失速保護系統”的測試，所以他降低了飛機速度，等待自動保護系統的啟動。出乎意料的是，“失速保護系統”沒有做出任何反應，飛機徑直向海中墜去。

難道是“失速保護系統”出現了問題？

一個小小的疏忽

在888T號航班事故調查過程中，民航界又傳來噩耗。法國航空447號航班從巴西里約熱內盧起飛后突然消失在大西洋上空，造成機上228人全部遇難。BEA從888T號航班事故調查組中抽調了部分力量參與法航447號航班事故的調查，這也給大衛的團隊帶來了更多挑戰。

調查員在研究飛行記錄儀的數據時發現了一個蹊蹺的問題。他們發現，客機在飛行過程中有兩組關鍵的傳感器同時發生了故障。其中一個是攻角傳感器，它就像安裝在機身外部的風向標一樣，在飛行過程中會改變角度，協助飛行電腦偵測飛機的姿態，有了這個數據，“失速保護系統”才能正常工作。

如果攻角傳感器因為故障卡在某一個角度上，飛機即使出現危險狀況，“失速保護系統”也不會起任何作用。為此，搜救員再次重返海底尋找這個傳感器的殘骸。

經過兩天艱苦搜尋，搜救員終于將兩組傳感器撈出水面。調查員立刻對其展開試驗，結果顯示攻角傳感器沒有任何問題，事故調查工作再次陷入困境。

大衛決定重新審視飛行數據記錄儀里的數值。這一次，他將飛行過程中的高度和對應氣溫標示出來。在高空中，機艙外的溫度會很低，傳感器會不會因受冷而結冰？

調查員猜測，如果飛機穿梭在雨中，水進入傳感器也可能會導致結冰。但是，當天的氣象記錄讓這一猜測站不住腳。事實上，工程師在設計攻角傳感器的時候就已經將防水因素考慮在內了。經過分析，空中進水的選項也被劃掉了。

調查員從傳感器邊緣的油漆痕跡上發現了一絲可疑跡象。他們決定再次前往曾經維護過這架飛機的維修基地。飛機在這里曾經更換過涂裝，888T號航班的傳感器會不會在此過程中被油漆堵塞了？然而，飛行數據記錄儀的數據表明，888T號航班的傳感器直到飛機起飛22分鐘后才失效，油漆方面的原因也被排除了。

在對維修記錄的反復審閱中，調查員發現了一個小問題：飛機涂裝完成后需要再次清洗。通常情況下，維修人員會用布擦拭掉灰塵，但這一次卻因為趕時間使用水管進行沖洗，高壓水槍直接沖洗了沒有任何保護措施的傳感器。

為了研究這一做法可能導致的后果，調查人員決定用相同的方法再進行沖洗一次，然后將傳感器放進冷庫中，模擬高空的低溫環境。實驗結果表明，冰將傳感器中的可活動部件完全凍住了。

調查員又將一架A320客機的傳感器灌入水后進行飛行測試，他們發現低空時一切正常，當飛機上升至3萬英尺高空時，傳感器內部的溫度便降到了冰點以下。一段時間以后，攻角傳感器徹底失靈，“失速保護系統”也失去了應有的作用。

當艾德姆機長開始測試A320自動改出失速項目時，飛行電腦將飛機的速度降得過低，急劇下降的空速讓飛行儀表盤上顯示出“使用手動俯仰修正（Use Man Pitch Trim）”的警示燈，這條信息警告飛行員飛行電腦不再控制飛機，現在處于全手動駕駛模式，這通常是飛行電腦遇到相矛盾的指令時的表現。遺憾的是，飛行員好像沒有看到這一警告信息，抑或不了解這一警告信息的含義。

艾德姆機長試圖通過壓桿讓飛機恢復正常姿態，但是在手動模式下，這并不能大幅修正飛機的俯仰角度，還需要飛行員及時采取其他措施。最后關頭，機組成員極力想挽回局面，但一切都太晚了。

調查員開始審視兩名機組成員的資質問題，也許是訓練不足導致缺乏應變能力。然而，資料顯示，無論是正副駕駛，還是觀察員機長，都擁有非常豐富的飛行經驗。

為什么經驗老道的飛行員不能解決出現的問題？調查員必須進行進一步分析。

由于A320是一款很成熟的機型，通常情況下，飛行員在進行此類測試飛行時，即使聽到警報聲也不用過多擔心，因為自動駕駛系統每次都能有很好的反應。這也讓飛行員對飛機的功能太過信任，沒有料到攻角傳感器在高空被凍結失效，最終釀成機毀人亡的慘案。

此外，飛機當時的高度過低也是導致悲劇發生的一個重要原因。由于飛機高度太低，等飛行員意識到問題的嚴重性時，已經沒有足夠的時間改出失速狀態。