伽瑪?shù)堵?lián)合放療對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的療效及不良反應(yīng)

祁 紅 張旭東

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，超過50%腫瘤存在腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，并且多數(shù)發(fā)生為腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，這是導(dǎo)致腫瘤患者死亡和并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[1-2]。對(duì)于腦腫瘤轉(zhuǎn)移患者，一旦無法獲得及時(shí)的救治，會(huì)對(duì)患者的生存期和生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。從上世紀(jì)五十年代以來，臨床治療腦轉(zhuǎn)移瘤的主要方式為全腦放療，可有效地延長(zhǎng)患者的中位生存期[3-4]。隨著放射治療技術(shù)的不斷改進(jìn)，立體定向放射外科(SRS)逐漸趨于成熟，為腦轉(zhuǎn)移瘤患者的病情控制和生存率提高提供更高的技術(shù)支持。本研究采用伽瑪?shù)堵?lián)合放療方案治療腦轉(zhuǎn)移瘤患者，并且與單純放療療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2016年1月腦轉(zhuǎn)移瘤患者60例，其中男性患者33例，女性患者27例，年齡35～64歲，平均年齡(45.4±5.2)歲，將其隨機(jī)分為兩組，各30例，其中觀察組男性患者17例，女性患者13例，年齡37～63歲，平均年齡(44.8±5.5)歲；對(duì)照組男性患者16例，女性患者14例，年齡35～64歲，平均年齡(45.2±5.0)歲。兩組基本資料的比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組：采用單純?nèi)X放療方案治療；具體的放療操作如下：治療儀器為電子直線加速器(瑞典醫(yī)科達(dá)，BJ-6B)，采取仰臥位，使用頭罩進(jìn)行固定，經(jīng)激光系統(tǒng)標(biāo)識(shí)選擇照射點(diǎn)，并且使用膠布標(biāo)記于面罩上，以作為坐標(biāo)參考基點(diǎn)。增強(qiáng)CT掃描層厚設(shè)置為0.50 cm，定位，從頭頂掃描至舌骨，掃描完畢后，輸送影像資料至治療計(jì)劃系統(tǒng)。等中心兩側(cè)平行對(duì)穿照射，注意避開眼球、視覺神經(jīng)和內(nèi)耳等器官。按照常規(guī)進(jìn)行分割，每次1.8～3.0 Gy，每天1次，每周5次，總劑量為DT30～40 Gy。

觀察組：基于放療基礎(chǔ)上，聯(lián)合立體定向放射治療(伽瑪?shù)吨委烻RT)。采用陀螺旋轉(zhuǎn)立體定向放射治療系統(tǒng)(上海伽馬星，GMX-1)。采取仰臥位，使用面罩固定頭部，在額面部標(biāo)記，以作為治療計(jì)劃制定和擺位的參考基點(diǎn)。增強(qiáng)CT掃描層厚0.50 cm定位，輸送影像資料至治療計(jì)劃系統(tǒng)。以MRI圖像作為勾畫靶區(qū)的依據(jù)，以確定PTV。根據(jù)病灶的大小制定治療計(jì)劃，選擇1～4號(hào)不同的準(zhǔn)直器，調(diào)整和優(yōu)化劑量分布。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組患者的近期療效(治療有效率)、化療前后的CD4+、CD4+/CD8+、毒副作用發(fā)生率。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，分為四級(jí)；進(jìn)展(PD)：出現(xiàn)新的病灶，CA125水平升高超過25%；穩(wěn)定(SD)：病灶縮小程度低于50%，甚至無明顯變化，CA125水平恢復(fù)程度僅達(dá)25%且治療效果維持1個(gè)月以上；部分緩解(PR)：病灶縮小程度超過50%，CA125水平恢復(fù)程度超過化療前一半以上且治療效果維持1個(gè)月以上；完全緩解(CR)：病灶全部消失，CA125水平恢復(fù)正常且治療效果維持1個(gè)月以上；控制率=CR+PR+SD/總例數(shù)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)/卡方檢驗(yàn)，采用±s表示數(shù)據(jù)的分布趨勢(shì)，P<0.05表示數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

與對(duì)照組臨床有效率(66.67%)比較，觀察組臨床有效率(93.33%)明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表1。

表1 兩組療效比較/例

2.2 免疫調(diào)節(jié)作用

與治療前對(duì)比，兩組CD4+水平明顯降低，CD4+/CD8+比值明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；觀察組治療后與對(duì)照組治療后相比,CD4+水平和CD4+/CD8+比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組治療前后CD4+、CD4+/CD8+比較(±s)

表2 兩組治療前后CD4+、CD4+/CD8+比較(±s)

組別CD4+治療前治療后CD4+/CD8+治療前治療后觀察組3．21±1．031．53±0．331．13±0．531．83±0．33對(duì)照組3．10±1．531．63±0．331．23±0．531．93±0．33

在觀察組中，治療前和治療后的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞、血紅蛋白水平不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，P>0.05；在對(duì)照組中，治療前與治療后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞、血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，P<0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比，觀察組治療后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞、血紅蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表3。

表3 兩組患者的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞、血紅蛋白對(duì)比分析(±s)

表3 兩組患者的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞、血紅蛋白對(duì)比分析(±s)

觀察指標(biāo)觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后外周血白細(xì)胞(×109/L)6．83±2．936．03±2．037．23±2．534．83±1．83紅細(xì)胞(×1012/L)3．82±0．634．23±0．524．12±0．623．83±0．53血紅蛋白/(g·L-1)120．03±22．03119．33±13．23122．33±16．03115．33±20．53

2.3 毒副作用發(fā)生情況

觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異，P>0.05，其不良反應(yīng)以輕度不良反應(yīng)為主，包括消瘦、消化道反應(yīng)、水腫、脫發(fā)等，見表4。

表4 兩組患者毒副作用發(fā)生情況/例

3 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤作為顱內(nèi)腫瘤中最常見的腫瘤之一，其腫瘤位置大多位于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，多為橢圓形小結(jié)節(jié)大水腫，且邊界清楚，侵襲性小，容易擠壓正常腦組織[6-9]。目前臨床上主要采用全腦放療(WBRT)來殺死腦轉(zhuǎn)移瘤周圍的浸潤(rùn)細(xì)胞以及亞臨床病灶，然而這種方式容易造成下丘腦功能損傷、智力低下等放射性腦損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后的生存質(zhì)量下降[10-12]。隨著立體定向放射外科(SRS)在臨床上不斷發(fā)展應(yīng)用，其微創(chuàng)性和小風(fēng)險(xiǎn)性的優(yōu)點(diǎn)越來越被人們認(rèn)可，SRS已逐步成為腦轉(zhuǎn)移瘤的重要治療手段。SRS利用立體定向來對(duì)患者的顱內(nèi)病灶進(jìn)行三維定位，在腫瘤組織上聚焦電離輻射，促使腫瘤壞死從而到達(dá)治療效果，這樣通過適形的劑量分布來保護(hù)顱腦周圍的正常組織[13-14]。SRS的原理是通過選擇性定位顱內(nèi)靶點(diǎn)，將不同方向的大劑量電離射線集中射入靶點(diǎn)位置來破壞腫瘤，同時(shí)確保靶點(diǎn)周圍組織不受大量電離射線影響，減少周圍組織損傷。而SRT通過 MRI 、 CT等工具實(shí)施精確定位來標(biāo)志放射靶區(qū)，然后采用大量電離射線進(jìn)行聚焦照射，對(duì)顱內(nèi)較小病灶治療效果顯著。但是僅僅實(shí)施SRT治療，會(huì)造成腫瘤一定程度的復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移，其原因可能是由腦轉(zhuǎn)移灶周圍組織含有部分亞臨床病灶，而SRT治療對(duì)腫瘤周圍組織的殺傷較弱，為亞臨床病灶提供復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。針因此通過WBRT+SRT治療可同時(shí)殺傷亞臨床病灶，而減少神經(jīng)系統(tǒng)功能損失、提高局部控制率。相關(guān)報(bào)道研究也證實(shí)了其對(duì)腫瘤局部控制改善、緩解患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、提高患者生活質(zhì)量以及延長(zhǎng)中位生存期效果顯著，這與本文結(jié)果相符合[15]。

綜上所述，全腦放療聯(lián)合伽馬刀治療，可有效地降低損傷，預(yù)防新病灶的出現(xiàn)，縮小轉(zhuǎn)移瘤的體積，二者相結(jié)合，可互補(bǔ)彼此的弱點(diǎn)，共同提高控制腫瘤的療效，并且促使腦損傷降低至最低程度。

[1] 武智剛,王 千,吳鐵鷹，等.旋轉(zhuǎn)式頭部伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤171例臨床分析〔J〕.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2013,12(6):540-542.

[2] 劉才興,石松生,楊衛(wèi)忠，等.姑息性伽瑪?shù)吨委熇夏昴X轉(zhuǎn)移瘤〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(8):792-795.

[3] 師 娟,杜美翠,陳琬玲，等.全腦三維適形放療聯(lián)合伽瑪?shù)吨委煼伟┠X轉(zhuǎn)移瘤患者的護(hù)理〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(1):50.

[4] 王建軍,陳紹華,李國(guó)明，等.伽瑪?shù)堵?lián)合吉非替尼治療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的療效分析〔J〕.國(guó)際呼吸雜志,2016,36(8):576-579.

[5] 錢學(xué)江,張磊華,劉中沖，等.T1 WI-FLASH 3D+MT 雙倍釓劑增強(qiáng)掃描在腦轉(zhuǎn)移瘤伽瑪?shù)读Ⅲw定位中的價(jià)值〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志,2015,31(7):1227-1228.

[6] 郭 琪,張雪寧,吳夢(mèng)琳，等.基于MRS的腦轉(zhuǎn)移瘤伽瑪?shù)动熜Х治觥睯〕.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2015,26(1):9-13.

[7] 湯旭群,江 華,魏立晨，等.伽瑪?shù)锻截惙ブ閱慰怪委煱閺V泛腦水腫的結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤：5例病例報(bào)道〔J〕.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2016,21(6):258-261.

[8] 高紅祥,張曉智,黨亞正，等.伽瑪?shù)吨委煼切〖?xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后指標(biāo)評(píng)價(jià)〔J〕.西部醫(yī)學(xué),2015,27(9):1344-1348.

[9] 王嘉嘉,梁軍潮,伍猶梁，等.伽瑪?shù)堵?lián)合替莫唑胺治療腦轉(zhuǎn)移瘤的假性進(jìn)展1例〔J〕.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2015,20(6):279-280.

[10] Chinot O L,Barrie M,Frauger E,et al.Phase II study of temozolomide without radiotherapy in newly diagnosed glioblastoma multiforme in an elderly populations〔J〕.Cancer,2004,100(10):2208-2214.

[11] Gerosa M,Nicolato A,Foroni R,et al.Gamma knife radio surgery for brain metastases:a primary ther apeutic option〔J〕.J Neurosurgery,2002,97(5):515-524

[12] Lee DW,Shin DY,Jin WK,et al.Additional prognostic role of EGFR activating mutations in lung adenocarcinoma patients with brain metastasis:integrating with lung specific GPA score〔J〕.Lung Cancer,2014,86(3):363-368.

[13] Leone JP,Lee AV,Brufsky AM.Prognostic factors and survival of patients with brain metastasis from breast cancer who underwent craniotomy〔J〕.Cancer Med,2015,4(7):989-994.

[14] Gerdan L,Segedin B,Nagy V,et al.Brain metastasis from non-small cell lung cancer(NSCLC):prognostic importance of the number ofinvolved extracranial organs〔J〕.Strahlenther Onkol,2014,190(1):64-67.

[15] Bae MK,Yu WS,Byun GE,et al.Prognostic factors for cases with no extracranial metastasis in whom brain metastasis is detected after resection of non-small cell lung cancer〔J〕.Lung Cancer,2015,88(2):195-200.