江西地區婦女宮頸癌患者人乳頭瘤病毒(HPV)感染各亞型分布特點

萬秋燕 婁 俊 鐘琳琳 黃歐平

宮頸癌是婦科第三大致死性腫瘤，2012年，大概有527600新發病例，大約有265700人因此死亡[1]。人乳頭瘤病毒(HPV)是宮頸癌主要致病因素，95%以上的宮頸癌組織中含有高危HPV基因[2]。目前為止，已發現200種以上HPV亞型，其中大約有60種感染人類生殖道，根據它們致癌能力不同，分為低危或高危HPV亞型[3]。不同型別HPV分布存在地域性差異，不同型別的HPV致癌機制、致病能力也不盡相同[4]。明確一個地區HPV流行的主要型別，可以根據感染型別預測病變進展，評估患者預后，指導臨床制定合理的治療方案，幫助醫生做到早診早治。于此同時，還可以為科研人員研制有針對性的基因疫苗提供可靠依據。目前關于江西地區浸潤性宮頸癌HPV感染的流行病學研究較少，為了探索江西地區宮頸癌患者HPV感染分布情況及主要型別,本研究采用人乳頭瘤病毒核酸擴增分型檢測試劑盒,分析了江西地區宮頸癌患者HPV感染狀況,對江西地區宮頸癌的早期發現和早期診斷具有重要價值,對江西地區臨床防治宮頸癌、HPV 疫苗的研制開發具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013 年10月至2016年11月江西省腫瘤醫院收治,治療前(未行放療、化療)、經病理檢查確診為宮頸癌患者共941例。所有患者均來自江西，年齡22～84歲，中位年齡51歲。年齡≤30歲20例，占2.1%；31～40歲87例，占9.2%；41～50歲328例，占34.9%；51～60歲286例，占30.4%；61～70歲161例，占17.1%；>70歲59例，占6.3% 。其中40～60歲之間的患者614例，占患者總數的65.3%。

1.2 方法

1.2.1 HPV DNA取樣 受檢者由婦產科醫生用窺陰器暴露宮頸,用棉簽將宮頸口過多的分泌物擦去,將專用宮頸刷伸入宮頸口(鱗柱交界)處,輕輕搓動宮頸刷使其沿同一方向旋轉3～5 圈。慢慢抽出宮頸刷,將其放入裝有細胞保存液的樣本管中，立即送檢或罝4 ℃冰箱保存，1周內完成檢測。應用人乳頭瘤病毒核酸擴增分型檢測試劑盒方法對HPV進行基因分型。

1.2.2 HPV基因分型檢測 采用潮州凱普HPV分型檢測試劑盒，按照試劑盒說明提取DNA。通過分離提取宮頸細胞中的DNA、PCR擴增，雜交3個步驟，可一次性快速檢測占中國人群HPV感染95%的21種亞型,包括15種高危亞型:16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68;6種低危亞型:6、11、42、43、44、81(CP8304)。

1.3 統計學分析

應用SPSS 16.0軟件進行數據處理和統計。兩樣本率的比較采用χ2檢驗。P<0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 江西地區婦女宮頸癌高危型HPV感染狀況

941例宮頸癌患者中有780例(82.9%)HPV陽性，161例(17.1%)HPV陰性。所有病例共檢測出20種HPV亞型，未檢出低危HPV43型。高危感染772例(82%)，單純低危感染8例(0.9%)。單純感染635例，占67.5%，混合感染145例，占15.4%。單純高危感染627例(66.6%)。HPV16感染率最高為54.8%，其中單純HPV16感染418例，占44.4%，混合HPV16感染98例，占10.4%。宮頸癌其他高危型感染率從高到低依次為HPV58、18、52、31、33、39、53、45、51、68、59、66、56、35。低危HPV81型感染率最高為1.6%,其他低危型感染率從高到低依次為HPV44、6、42、11。單純感染高危型HPV感染率從高到低前5位為HPV16(65.8%)、18(9.8%)、58(6.3%)、31(4.3%)、52(3.8%)。單純感染低危型HPV感染率從高到低為HPV81(0.6%)、42(0.3%)、6、11各有1例，占0.2%。低危型HPV44僅存在于混合感染中。具體見表1。

表1 各型HPV感染分布情況(例，%)

2.2 多重感染分布情況

780例陽性標本中,HPV多重感染145例,占15.4%,其中,高危混合感染例126例，占13.4%，高低危混合感染19例，占2%。混合感染以二重感染最多見，115例,占多重感染的79.3%,最常見的二重感染是HPV16型合并其他型別的感染80例,占42.9 %。以16、58二重混合感染最多見，共21例。三重感染22例，四重感染5例，5重感染2例、六重感染(HPV18、39、53、66、6、81)1例，占0.7%。

2.3 不同年齡組中HPV各亞型感染分布情況

年齡≤30歲，高危HPV感染率為80%，31～40歲為81.6%；41～50歲為81.6%；51～60歲為82.1%；61～70歲為85.1%；70歲以上為80%。不同年齡段高危HPV感染率比較,差異無統計學意義(P>0.05)，具體見表2。年齡≤30歲，高危HPV16感染率為70%；31～40歲為67.8%；41～50歲為56.7%；51～60歲為55.6%；61～70歲為48.4%；70歲以上為33.9%，呈逐漸下降趨勢，差異有統計學意義，其他亞型均無差異，具體見表3、4。年齡≤50歲,高危HPV感染率為81.4%，年齡>50歲，高危HPV感染率為82.6%，差異均無統計學意義(P>0.05).年齡≤50歲,HPV16感染率為59.5%,年齡>50歲,HPV16感染率為50.7%，差異有統計學意義(P=0.007，<0.05)。年齡≤50歲,HPV58感染率為6.7%,年齡>50歲,HPV58感染率為11.7%，兩者比較差異有統計學意義(P=0.019，<0.05)。HPV亞型18、52、31分布均無差異，具體見表5。

表2 不同年齡組HPV感染分布情況/例

表3 不同年齡組HPV感染分布情況/例

注：因為存在混合感染，所有各年齡組HPV感染數總和大于實際感染數。HPV58，52雖然P值小于0.05，但是存在最小期望值小于5，所以沒有統計學意義。

3 討論

本資料的宮頸癌患者來自本地區所有市縣，而我科是本省婦科腫瘤最主要的診治單位，故能夠比較客觀和全面地反映該地區宮頸癌患者的實際情況。本資料宮頸癌患者年齡主要集中在40～60歲，占65.2%，明顯多于年齡<40歲及>60歲的患者。本研究顯示，各個年齡組高危HPV感染率均有80%以上，但高危HPV感染率在各年齡段之間比較差異無統計學意義，提示宮頸癌與HPV感染密切相關，是各年齡段患者共同的致病因素。隨著年齡增加，高危HPV16感染率呈逐漸下降趨勢，差異有統計學意義，其他亞型均無差異。說明HPV16感染是年輕宮頸癌的主要致病因素。年齡50歲及以下,HPV16感染率為59.5%,明顯高于年齡50歲以上HPV16感染率(50.7%)。年齡50歲及以下,HPV58感染率為6.7%,低于年齡>50歲HPV58感染率(11.7%)，這可能與機體免疫功能、激素水平不同相關。因為中國女性平均絕經年齡50歲，絕經后機體免疫功能、激素水平、陰道自凈能力均不同程度改變甚至下降。鐘田玉等[5]通過一項針對江西71435例健康人群篩查發現，不同年齡組中HPV亞型分布存在差異，而本研究調查的是宮頸癌患者，年輕患者相對較少，可以延長研究時限，增加年輕患者例數進一步研究。

表4 不同年齡組單純高危HPV感染分布情況/例

注：同上。

表5 不同年齡組前5位高危HPV感染分布情況(例，%)

HPV感染的亞型分布具有一定的地域性及種族差異[4]，從全球范圍看主要是16型,其次是18型,分別占51%和16.2%,再次是45、31、33型。在宮頸細胞學診斷正常的人群中,歐洲地區的型別分布以HPV16、31、18為主,亞洲地區以HPV16、18、33為主,南美地區以HPV16、58、18為主[6]。宮頸癌患者中，非洲以HPV 33和45為主[7-8]。亞洲HPV52、58較為流行[9]。中國大陸數據表明，中部河南地區宮頸癌主要的類型為HPV18、33、58[10]。而HPV16、58、18、33是中國北方、遼寧地區宮頸癌的主要型別[11]。HPV16、58是中國西南地區成都高級別癌前病變及宮頸癌最常見亞型[12]，說明在中國人中16、18、52、58、33為最常見的亞型。本研究結果顯示：HPV16、18、52、58、33在高危型HPV 陽性人群中的百分比依次為54.8%、7.9%、5.7%、9%、3.8%。而本研究中高危HPV出現的頻率最高的前6位是:HPV16(54.8%)、58(9%)、18(7.9%)、52(5.7%)、31(3.9%)、33(3.9%)。一項針對全世界各國85個醫學中心的10058例宮頸癌標本的研究，表明HPV16 型的平均感染率為51.0% (45.9 %～62.6%)[4]，本研究結果和該結論基本一致。HPV58型的感染率位居第二，這與隋霜等[13]報道的機會性篩查中HPV58型位居第二的結果相似。而廣西沿海地區婦女宮頸癌最主要的HPV亞型為16、18、33、58[14]。本研究顯示，HPV16、58、18、52是高危型HPV陽性患者感染的最主要型別,其次為HPV31、33、39，說明HPV16、58、18、52型是引發江西地區婦女宮頸癌的最主要的HPV亞型。

本組研究HPV單純感染率為67.5%，單純高危HPV感染率為66.6%，混合感染率為15.4%，混合感染率明顯低于單純感染率和單純高危HPV感染率，說明在江西地區，混合感染并不增加宮頸癌的發生率，可能是混合感染更容易啟動機體免疫機制，不容易出現HPV持續感染[16]。這與Lee等[15]認為多重感染發生宮頸癌的危險性比單一型別感染者高的結果不一致。而分子流行病學研究證實反復持續的高危型人乳頭瘤病毒的感染是子宮頸癌發生的必要條件[17]。所有混合感染中均含有高危型HPV，并且以二重感染為主,主要為HPV16型合并其他型別感染，其中以16、58二重混合感染最多見。這與以色列猶太人及澳大利亞人結果相反，與北京地區結果一致[18-20]。

與發達國家發病下降趨勢相比，中國宮頸癌發病率明顯上升[21]。HPV感染流行增加，特別是年輕女性[22-23]。由于藥物正規準入機制，中國大陸缺乏HPV疫苗[24]。且目前研制成功的宮頸癌預防性疫苗是依據國外的HPV流行病學調查結果研發的，主要是針對16、18、6和11型的四價疫苗和針對16和18型的二價疫苗。而我國主要的高危型別是HPV16、58、18和52型，使用這種疫苗不能覆蓋我國常見的HPV感染型別，只有掌握國內女性宮頸HPV感染及型別分布的流行病資料，研制個體化的HPV預防性疫苗，才能提高我國人群的HPV免疫效果，從而預防宮頸癌的發生。另一方面，因為HPV是性傳播疾病，而預防性疫苗必須在感染發生之前接種。所以，準確獲得地區性宮頸癌人群感染HPV的主要亞型資料，以及HPV與其它高危因素間的致癌關系，是宮頸癌病因防治研究工作的當務之急。

綜上所述,本研究表明江西地區婦女宮頸癌高危型HPV感染的型別分布主要以HPV16、58、18、52型為主,其次,HPV31、33、39型也應引起注意。宮頸癌與HPV感染密切相關，是各年齡段患者共同的致病因素。這項研究為江西地區臨床防治宮頸癌、研制適合該地區的預防性HPV 疫苗可以提供參考依據。

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