病理組織形態學及免疫組化在子宮內膜間質肉瘤診斷中的應用價值

管春鸞

子宮內膜間質肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)是一種發生率較高的子宮腫瘤，多發生于子宮內，子宮外ESS的發生率較低[1]。由于ESS缺乏特異性臨床表現，且該腫瘤具有高分化的特點，病理形態多種多樣，因此臨床診斷的難度大[2-3]。同時臨床對ESS的病理診斷和鑒別診斷尚未得到統一結論[4]。因此，我們主要針對病理組織形態學及免疫組化在子宮內膜間質肉瘤中的診斷效果及價值展開分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2016年12月10例子宮內膜間質肉瘤(ESS)患者和10例子宮高度富于細胞平滑肌瘤(HCL)患者作為觀察對象，所有患者經病理組織學檢查均確診為ESS或HCL。10例ESS患者均為子宮內ESS，年齡為26～65歲，平均為(41.5±8.6)歲。10例HCL患者的年齡為30～68歲，平均為(40.6±7.5)歲。本次研究經醫院倫理委員會審批。ESS患者與HCL患者在一般資料方面的差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

主要試劑：免疫組化SP法所使用的試劑均為醫院實驗室提供，并嚴格按照試劑說明書進行操作。結果判定標準：標本使用甲醛固定后用石蠟包埋，切片厚度為5 μm，HE染色后使用光鏡觀察。CD10主要表現為細胞膜和胞質反應，而其余抗體反應主要表現在細胞質，均為棕黃色。

使用高倍顯微鏡和免疫組化法進行觀察，并將2組患者之間的觀察結果進行對比分析。

1.3 統計學分析

采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料用(±s)表示，組間差異、組內差異采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理組織形態學檢查結果

10例子宮內ESS患者中，有8例為低度惡性子宮內膜間質肉瘤(LGESS)，2例為高度惡性子宮內膜間質肉瘤(HGESS)。在8例LGESS中有3例腫瘤為息肉狀且進入宮腔，5例腫瘤為肌層中或漿膜下獨立結節，且呈膨脹性發展，與周圍組織的界限模糊，腫瘤直徑為3～7 cm，質地細膩，多呈灰黃、灰白色，無出血性傾向，核分裂像為1～4個/10HPF，其中有1例伴隨子宮平滑肌瘤。在2例HGESS中，1例呈息肉狀進入宮腔，另1例與LGESS相似，切面為灰黃色，切片細膩且伴隨大量出血壞死，核分裂像>9個/10HPF。HCL的直徑為2.5～10 cm,實性且腫瘤組織呈灰白色，質地不細膩也不粗糙，中等水平。

鏡檢發現，LGESS腫瘤細胞與正常繁殖期子宮內膜中的間質細胞相似，具有分布均勻的特點，且部分腫瘤細胞圍繞血管分布，部分腫瘤組織內的血管壁呈透明狀；1例患者伴隨囊性病變，腫瘤囊性病變區域的細胞顯著減少，且伴隨水腫、黏膜樣病變；2例可觀察到大量泡沫細胞，1例伴隨病灶出血或壞死，有3例出現平滑肌分化、2例出現性索分化，腫瘤細胞浸潤至子宮肌層，1例肌層出現淋巴管內瘤栓。HGESS相比起LGESS而言，腫瘤細胞浸潤程度要大于LGESS，腫瘤細胞異常更加顯著，可觀察到多核細胞和瘤巨細胞，無螺旋小動脈出現。HCL腫瘤細胞多為彌漫性分布，且肌壁平滑肌出現移行改變。腫瘤細胞異型化不明顯，間質內可觀察到厚壁血管且呈透明狀，未見血管壞死。

2.2 免疫組化結果

ESS腫瘤細胞CD10、SMA、MSA以及Desmin的陽性率分別為100.0%、30.0%、30.0%和20.0%，而HCL腫瘤細胞CD10、SMA、MSA以及Desmin的陽性率分別為30.0%、100.0%、100.0%和100.0%，2組間各抗體表達差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 ESS與HCL免疫組化法結果差異(例，%)

3 討論

目前臨床醫學對于低度惡性子宮內膜間質肉瘤和高度惡性子宮內膜間質肉瘤的診斷標準尚未得到統一結論，多數醫師將核分裂像的數量作為鑒別兩者的主要方法，而沒有重視其他指標的作用[5-6]。有學者對ESS進行長期隨訪，發現附件保留ESS患者的復發率要高于附件切除ESS患者[7-8]。有研究對低度惡性子宮內膜間質肉瘤患者進行ER、PR分析，發現ER、PR陽性率均為70～75%,且證實激素治療LGESS具有一定的效果[9-10]。

電鏡檢查能夠直接觀察到腫瘤組織的形態學特點，為臨床診斷提供可靠的依據，在鑒別腫瘤類型中更是具有重要的作用[11-12]。通過本次研究觀察，我們認為LGESS診斷要點在于：①邊界模糊，浸潤肌層；②組織內可見螺旋小動脈或脈管瘤栓；③無出血和壞死傾向；④核分裂像<10個/10HPF。而HGESS診斷要點在于：①多為結節狀，且廣泛浸潤子宮內壁；②腫瘤細胞大小不一且異型顯著；③存在出血、壞死傾向；④核分裂像>10個/10HPF。

與ESS相似的腫瘤有子宮腺肉瘤、子宮同源性癌肉瘤以及HCL，其中ESS與HCL的鑒別與區分是最困難的[13-14]。CD10是一種淋巴母細胞性白血病抗原，能夠通過調節局部肽水平來刺激細胞的應答和介導[15]。因此，許多對激素敏感的細胞常出現CD10表達，常見的有正常的子宮內膜間質細胞以及ESS細胞。本次研究中，HCL的直徑為2.5～10 cm,實性且腫瘤組織呈灰白色，質地不細膩也不粗糙，中等水平。HCL腫瘤細胞多為彌漫性分布，且肌壁平滑肌出現移行改變。腫瘤細胞異型化不明顯，間質內可觀察到厚壁血管且呈透明狀，未見血管壞死。ESS腫瘤細胞CD10、SMA、MSA以及Desmin的陽性率分別為100.0%、30.0%、30.0%和20.0%，而HCL腫瘤細胞CD10、SMA、MSA以及Desmin的陽性率分別為30.0%、100.0%、100.0%和100.0%，2組間各抗體表達差異均有統計學意義(P<0.05)，這說明HCL診斷要點為：①實質性腫瘤，多為彌漫性分布；②浸潤肌壁出現移行改變；③腫瘤細胞的異型性不明顯；④SMA、MSA以及Desmin呈高表達水平。一般來講，子宮內膜間質細胞能夠分化并衍生成為平滑肌和上皮組織細胞，存在肌源性和上皮性抗體表達。而由于ESS與平滑肌腫瘤的免疫組化染色存在一定的相同性，單獨使用可能無法有效鑒別。因此，需要聯合電鏡觀察腫瘤的病理組織形態學特點，才能夠提升臨床診斷的科學性。

綜上所述，子宮內膜間質肉瘤患者具有特殊的組織形態學特點，可向平滑肌分化。CD10、SMA、MSA以及Desmin的聯合檢測是診斷和鑒別ESS與HCL的有效方法，有助于提升臨床診斷的科學性。

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