老年患者人工髖關節置換術后感染的治療對策*

史志勇 張雪云 陳 豐 騰 宇 王 飛 郭 智

隨著髖關節置換手術的普及，臨床上人工髖關節置換術后感染的病例增多，而髖關節置換后假體周圍感染是一種嚴重的并發癥，對老年患者的影響尤為嚴重，處理不當將會導致患者長期治療并致永久性的殘疾[1]。目前，對于關節置換后感染的診斷標準，一般認為是通過術后對假體組織或液體獲取標本進行培養，由微生物結果來確診，其髖關節置換后假體周圍感染的治療方式主要為手術清創、抗生素治療和翻修手術。

翻修手術可作為Ⅰ期或Ⅱ期操作來完成，單純抗生素治療或者單純進行清創方法都很難控制感染，因此應以徹底清除假體周圍感染灶為目標來選擇治療方案?？刂聘腥镜哪康氖潜３株P節功能，徹底去除感染才能達到目的，因此適當的外科治療和合理的抗生素治療可以達到良好的臨床效果[2]。目前，主要手術治療分為保留假體治療和髖關節翻修，后者又包括關節Ⅰ期翻修和Ⅱ期翻修，Ⅱ期髖關節翻修術是治療慢性假體周圍關節感染的金標準[3]。為了解人工髖關節置換后假體周圍感染的臨床特點及治療效果，本研究回顧性分析人工髖關節置換術后假體周圍感染老年患者的臨床資料，為明確外科治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月至2015年1月三河市燕郊人民醫院、武漢市中心醫院及陸軍總醫院3家醫院骨科20例行人工髖關節置換后感染的患者資料進行回顧性分析，其中男性12例，女性8例；年齡60～82歲，平均68.9歲；發病均為單側，感染發生時間為人工髖關節置換后4～30個月。初次診斷股骨頭壞死7例(占35%)，股骨頸骨折6例(占30%)，類風濕性關節炎2例(占10%)，髖關節發育不良2例(占10%)，強直性脊柱炎2例(占10%)，髖關節骨關節炎1例(占5%)；行普通全髖置換17例(占85%)，人工雙極頭置換3例(占15%)。合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等呼吸系統疾病10例，有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管系統疾病6例，有糖尿病等內分泌系統疾病4例。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合人工髖關節置換后感染診斷；②有病原學結果；③患者或者家屬對治療知情同意；④年齡60歲以上。

(2)排除標準：①人工髖關節置換后未見明確感染；②出現全身活動性感染；③年齡60歲以下。

1.3 清創方法

慢性感染患者假體周圍有大量的炎性肉芽組織，老化后形成致密且血供差的瘢痕組織及結締組織。在清除炎性肉芽組織時應去掉硬化的骨組織，在股骨側清創時應取出髓腔內假體和骨水泥，因為感染一般發生在植入物及骨界面中，需去除假體和骨水泥再進行清創。

1.4 手術方法

(1)在20例患者中，有5例人工髖關節置換術后感染患者因術中未見局部明顯炎性組織，與其家屬商議后行Ⅰ期翻修術。其余15例人工髖關節置換術后感染患者行分期翻修治療，Ⅰ期手術取出假體、清創、抗生素骨水泥占位器植入。術后3～6月局部情況穩定，血沉、C反應蛋白正常后再行Ⅱ期關節翻修術。

(2)翻修手術時盡量使用非骨水泥假體以提高遠期療效，部分骨缺損嚴重患者翻修時給予異體骨植入。手術過程中應徹底清除感染組織和壞死組織，使感染創面變成接近無菌的新鮮創面，使創面局部血供得到改善，徹底的清創是保證翻修手術成功關鍵。分期翻修手術中還應使用含抗生素的骨水泥占位器來避免關節攣縮，通過抗生素骨水泥占位器持續釋放高濃度抗生素，增強局部抗菌的效果，在翻修手術完成后再聯合敏感抗生素，翻修手術成功率會顯著增高。

1.5 評分標準及隨訪

(1)髖關節置換術后假體周圍感染診斷標準包括：①臨床癥狀；②組織病理學檢查；③實驗室檢查；④微生物學結果；⑤影像學檢查。

(2)根據髖關節假體周圍感染分期標準對疾病分期，根據不同的分期采取不同的治療方法。按照人工全髖關節療效評分標準(髖關節Harris評分)，90～100分為優，80～89分為良，60～79分為中，60分以下為差。

(3)術后3個月、6個月及1年隨訪患者，至少持續隨訪6個月，通過定期門診復查、電話隨訪等方式，復查血沉、C反應蛋白及X射線片，并調查患者滿意率，分析近年來髖關節術后假體周圍感染的臨床特點及治療效果。

2 結果

2.1 髖關節Harris評分

根據髖關節假體周圍感染分期標準，對不同的分期采取不同的治療方法，發生人工髖關節置換術后感染的20例患者中5例行Ⅰ期翻修術，15例行分期翻修術，對全部患者功能狀態情況進行分析。全部患者均行Ⅰ期或者Ⅱ期翻修，共治愈患者18例，全部患者術前髖關節Harris評分為35～48分，平均為40.1分，髖關節翻修后(分期翻修患者為第Ⅱ期關節翻修術)6個月髖關節Harris評分為58～96分，平均為83.1分，所有患者均有明顯改善，其中優8例，良6例，中5例，差1例，中、差患者病程均超過1年以上。

2.2 感染微生物

在20例發生人工髖關節置換后感染的患者中，病原菌為金黃色葡萄球菌6例(占30%)，表皮葡萄球菌5例(占30%)，凝固酶陰性葡萄球菌4例(占20%)，銅綠假單胞菌3例(占15%)，陰溝腸桿菌1例(占5%)，溶血性鏈球菌1例(占5%)。

2.3 隨訪

(1)隨訪至2017年1月，隨訪6～36個月，平均隨訪19.4個月，所有患者均獲得回訪，其中臨床治愈18例；慢性感染遷延不愈1例，最終合并肺部感染，因呼吸功能衰竭死亡；行占位器置入術1例，術后9個月在家中猝死，具體死因不明，考慮急性肺栓塞可能性大，見表1。

3 討論

近年來，髖關節置換術后假體周圍感染的診斷和治療得到了不斷地完善和發展，但髖關節假體周圍感染仍然是嚴重的并發癥[4]。積極預防感染的發生應該占據更重要的地位，不斷提高的醫療條件、嚴格的髖關節置換手術準入制度實施、不斷改善的手術技術、假體材料科學的不斷發展和新的抗生素的應用，會使髖關節置換假體周圍感染被控制在更低的發病水平上[5]。有研究報道，對發生髖關節假體周圍感染的155例患者進行兩階段髖關節翻修術，患者的平均年齡為57.5歲，翻修間隔時間為平均17.8周，在近期的隨訪中，患者平均髖關節Harris評分從術前的28.3分改善到85.7分，X射線檢查有4例發生髖臼松動，在使用Cox回歸模型多因素生存分析，數據表明兩階段髖關節翻修對控制髖關節置換術后感染有效[6]。郭國棟等[7]分析23例髖關節置換后感染病例，手術方案為分期手術，Ⅰ期徹底清創后置入含抗生素骨水泥的占位器，Ⅱ期取出占位器后重新植入關節假體，術后隨訪期間行髖關節功能Harris評分并評估感染控制情況，隨訪發現，治療前后髖關節Harris評分顯著提高，且無感染復發，認為Ⅱ期翻修是治療髖關節置換后感染的有效方法，徹底清創能有效控制感染復發及提高假體穩定性。

表1 患者治療轉歸情況

感染是人工髖關節置換術后最常見及最嚴重的并發癥，約有1%患者會術后合并感染，出現嚴重的身體和精神痛苦。近年來，隨著髖關節置換手術的普及，臨床上髖關節置換術后感染的病例越來越多。Gundtoft等[8]研究認為，髖關節置換術后實際發生感染的比例會更高，如果只是統計注冊上報過的感染數據可能很低，實際髖關節置換術后發生率會很高，因此髖關節置換術的風險可能被低估，通過搜索2005年和2011年之間丹麥國家注冊過初次髖關節置換登記過的數據，對每一例患者進行微生物、處方和臨床生化數據庫和臨床研究等結果隨訪，1年和5年累計發生率分別為0.86%和1.03%，該數據源估計比實際水平低40%左右。引起感染的原因較多，如術中直接感染、術后早期表面感染擴散、身體其他感染的血行播散及潛伏病灶的復發等，當患者有可致免疫低下的其他系統基礎疾病時，感染的風險會成倍增加[9]。單純的抗生素治療在髖關節感染的治療中應用較少，僅用于單純術中培養陽性患者翻修術后的治療，而且由于低毒力細菌形成的慢性感染其癥狀隱匿、不典型，在缺乏長期、大樣本病例治療和隨訪結果的支持下，單純抗生素治療是否能徹底清除細菌尚值得懷疑。周生瑞等[10]回顧性分析18例人工髖關節置換后感染患者的致病菌，病原菌分別為表皮葡萄球菌6例，金黃色葡萄球菌4例，陰溝腸桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，溶血性鏈球菌1例，大腸桿菌2例。平均隨訪時間25(12～48)個月，6例患者保留假體僅行清創手術，5例患者行Ⅰ期翻修手術，術后1例患者感染復發后再次行清創手術，傷口Ⅱ期愈合；7例患者使用抗生素骨水泥占位器行分期翻修術，治療后25個月未見復發；所有患者傷口最終均愈合，末次隨訪時均未見感染復發，髖關節Harris評分由治療前平均43.2分提高到86.5分，與本研究患者髖關節Harris評分由術前平均40.1分提高到83.1分相似。

正確的抗生素治療仍然是髖關節置換術后假體周圍感染治療的基礎，抗生素治療目前無統一標準，包括用藥方案及用藥時間[11]。臨床經驗一般是根據細菌培養藥敏試驗結果選擇敏感抗生素，通常認可的治療方案是：6周的靜脈用藥，隨后改用口服抗生素6周?？股貙ζ咸亚蚓腥拘Ч^好，其中口服利福平治療效果明確[12]。

Langvatn等[13]報道，對髖關節置換術后發生感染的細菌流行性資料進行統計，1993-2007年發生髖關節置換術后感染上報給挪威置換登記處的病例資料為10個有代表性的醫院，共計有278例次有細菌病原學結果，包括凝固酶陰性葡萄球菌(占41%)，金黃色葡萄球菌(占19%)，鏈球菌(占11%)，多種微生物感染(占10%)，腸球菌(占9%)，革蘭氏陰性細菌(占6%)和其他(占4%)。凝固酶陰性葡萄球菌是術后感染的最常見的細菌，金黃色葡萄球菌也是比較常見的細菌，細菌群在時間上的分布無變化，感染金黃色葡萄球菌與出現較高水平的C反應蛋白值和較高的血沉值有一定相關性。

董長軍等[14]研究表明，Ⅰ期翻修具有良好的療效，但不論清創手術多徹底都無法保證徹底的清除細菌，如果在清創后直接放入新的假體，殘存的細菌特別是耐藥菌可能會繼續附著在假體上，并產生新的生物膜，影響抗生素治療效果，從而導致治療失敗。因此，目前多數醫生仍認為髖關節假體周圍感染行分期關節翻修是更為穩妥、有效的治療方式。Liu等[15]回顧分析2家醫院發生髖關節置換術后感染的68例患者，其中33例患者只接受單次手術清創，另35例患者接受多次手術清創，所有的患者均接受全身抗生素治療，如果后續再出現感染定義為治療失敗，平均隨訪5年，33例患者中有10例再次出現感染，有9例附加了手術清創，表明雙次手術清創有效率更大。

相關研究認為，髖關節置換術后假體周圍感染與生物膜的形成密切相關，生物膜可以為病原體粘附提供新的位點，從而游離病原體能夠不斷粘附在生物膜上，生物膜能保護病原體，避免其受到環境因素的改變影響，從而避免抗生素或者機體免疫系統對其殺滅及吞噬作用，生物膜內的病原體還能通過降低代謝率的方式在能量供給不足的條件下長期存活[16]。病原體可不斷從生物膜內游離或釋放出來，進入組織、血液使生物膜內細菌成為慢性感染源。因此，在生物膜形成后，假體周圍感染的單純抗生素治療很難奏效[17]。單純的抗生素治療在髖關節感染的治療中應用較少，僅用于單純術中培養陽性患者翻修術后的治療。

本研究中20例人工髖關節置換后感染的患者中病原菌為金黃色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌5例，凝固酶陰性葡萄球菌4例，銅綠假單胞菌3例，陰溝腸桿菌1例，溶血性鏈球菌1例。早期術后感染患者表現為傷口不愈合、滲液及局部傷口紅腫，急性血源性感染患者表現為臀部膿腫，伴發熱，均及時行傷口清創、創腔灌洗引流術，術后根據病原學結果給予了敏感抗生素長期治療，慢性遲發性感染患者，病程均在1月以上，此時假體表面已形成了牢固的生物膜，導致引起感染的細菌難以清除。由于目前尚無有效的技術在保留假體的情況下去除生物膜，因此去除被污染的假體是清除病原體唯一有效的方法。然而，去除假體后翻修手術是同期還是分期進行仍存在爭議。成功的I期翻修治療時間短，醫療費用相對較低，患者所受痛苦少容易接受。

本研究20例患者的治療采用根據藥敏選用敏感抗生素，并在清創灌洗后行I期或Ⅱ期關節翻修并進行隨訪，最終18例臨床治愈，2例死亡。結果表明，人工髖關節置換后假體周圍感染的病原菌非常重要，適當的外科治療和抗生素治療可以達到良好的臨床效果。

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