食管癌患者行三維適形放射治療對遠期療效的相關影響因素分析

臧春燕 李洪水 趙 強

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，目前除了手術治療外，放射治療也是此類疾病綜合治療方案中的一種[1]。隨著三維適形放射治療(Three-dimensional conformal radiotherapy，3D CRT)技術在臨床的開展和應用，其用于食管癌放射治療的療效也逐漸被臨床所肯定[2-4]。為了了解食管癌患者行3D CRT后遠期療效的影響因素，本研究回顧性分析了472例食管癌患者資料，對非手術治療的食管癌患者預后影響因素進行了統計分析，以期為個體化治療方案的制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月至2010年12月德州市第二人民醫院收治的472例食管癌患者，其中男性358例，女性114例；年齡44～81歲，平均年齡(63.9±6.9)歲。所有病例均經病理確診，分布區域包括頸段50例，胸上段152例，胸中段236例，胸下段34例。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①病理確診為初治食管癌；②未發生遠端轉移；③卡氏性能量表(Karnofsky performance scale，KPS)評分≥70分；④按計劃完成全程根治性3D CRT計劃。

(2)排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴重臟器功能障礙或放射治療禁忌證；③臨床資料缺失(包括失訪病例)；④中途放棄治療或轉院。

1.3 儀器設備

采用PQ5000型CT機(荷蘭Philips公司)；Precise 6 MV-X醫用直線加速器(瑞典Elekta Limited公司)；Pinnacle 3系統(荷蘭Philips公司)。

1.4 治療方法

采用PQ5000型CT機進行模擬定位，層厚4～5 mm，間距4～5 mm，采用Pinnacle 3系統，靶區定義：腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)靶區為CT圖像所示病灶，GTV-E為食管原發病灶，GTV-LN為陽性淋巴結，GTV-T為以上兩者總和。臨床靶區(clinical target volume，CTV)由GTV-T向外擴寬5～10 mm，不做區域性預防照射，計劃靶區(planing target volume，PTV)為CTV外擴5～10 mm。采用6 MV-X直線加速器外照射，2 Gy/次，5次/周，平均照射劑量(64.3±5.2)Gy。在472例患者中428例進行常規分割，其余44例進行后程加速分割。

1.5 觀察指標

觀察患者的一般資料及影像學資料。①一般資料包括：患者的年齡、性別、病灶部位、分層、是否化療、是否后程加速以及治療劑量；②影像學資料包括：X射線下病灶長度、病灶最長徑、病灶最大前后徑、病灶最大橫徑、病灶壁厚、病灶CT長度、GTV-E、GTV-T、GTV-LN、是否外侵、侵犯分層、侵入氣管、侵入支氣管、侵犯主動脈、侵犯奇靜脈三角、侵犯心包、淋巴結轉移、淋巴結轉移模式、淋巴結轉移區域數目和淋巴結個數。

隨訪5年，統計患者1年、3年和5年的生存率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，生存率計算采用Kaplan-Meier法，多因素分析采用Cox模型，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者總體情況

在4 7 2例患者中1年、3年和5年生存率分別為71.0%、33.1%和26.2%，平均GTV-E為(34.2±16.1)cm3，GTV-LN為(7.5±4.6)cm3，GTV-T為(38.9±18.4)cm3。

2.2 單因素分析

單因素結果分析顯示，男性358例，中位生存時間17.7個月，5年生存率為22.8%，女性114例，中位生存時間17.9個月，5年生存率為23.8%，兩者比較差異無統計學意義(x2=3.346，P＞0.05)。患者＜60歲218例，中位生存時間19.2個月，5年生存率為29.7%；＞60歲254例，中位生存時間18.5個月，5年生存率為23.1%，兩者比較差異無統計學意義(x2=3.346，P＞0.05)。病灶部位在頸段的患者50例，中位生存時間20.9個月，5年生存率為43.6%；病灶部位在胸上段的患者152例，中位生存時間19.7個月，5年生存率為35.4%；病灶部位在胸中段的患者236例，中位生存時間18.5個月，5年生存率為17.9%，病灶部位在胸下段的患者34例，中位生存時間16.7個月，5年生存率為15.4%，不同病灶部位的患者之間5年生存率差異無統計學意義(x2=3.346，P＞0.05)。部位分層、X射線下病灶長度、病灶最長徑、病灶最大前后徑、病灶最大橫徑、病灶壁厚、GTV-E、GTV-T、GTV-LN、是否外侵、有無淋巴結轉移與患者的遠期預后有顯著相關性，見表1。

2.3 多因素分析

將單因素分析結果納入Cox模型進行多因素分析，食管癌患者的病灶最長徑和GTV-T為影響遠期預后的獨立因素(OR=1.647，OR=1.379；P＜0.05)，見表2。

表2 472例食管癌患者遠期療效影響因素多因素分析

3 討論

3D CRT能夠在準確的靶區通過多野照射、劑量優化等方式使劑量分布與靶區適形，從而減少正常組織的照射，增強靶區照射效果[5]。有文獻報道，食管癌患者采取3D CRT的療效確切，與常規放射治療相比有明顯優勢[6-8]。關于3D CRT治療食管癌的影響因素已有研究，既往的報道指出，患者的臨床分期、年齡、血紅蛋白濃度、病灶大小、分布、淋巴轉移狀況、放射劑量及炎癥反應等都屬于預后的影響因素，但同時受到病例構成、治療方案及評估方法的影響，略有差異[9-10]。但在遠期預后的影響因素報道中，患者的基礎資料均未作為獨立影響因素。本研究數據表明，部位分層、X射線下病灶長度、病灶最長徑、病灶最大前后徑、病灶最大橫徑、病灶壁厚、GTV-E、GTV-T、GTV-LN、是否外侵、有無淋巴結轉移、淋巴結轉移模式、淋巴結個數與患者的遠期預后有顯著相關，但患者的基礎資料同樣未進入多因素分析結果，最終只有病灶最長徑、GTV-T為影響遠期預后的獨立因素。從生存率來看，本研究中患者的1年、3年及5年生存率分別為71.0%、33.1%和26.2%，與同類文獻報道數據差別不大。

表1 472例食管癌患者遠期療效影響因素單因素分析

食管屬于管腔式結構，食管癌易沿著食管縱軸的方向延伸，因此病灶長度往往直接影響著患者的遠期預后情況，并被作為T分期的標準之一[11]。有研究發現，腫瘤浸潤深度和病灶長度一樣能夠反映患者的遠期預后，但腫瘤浸潤深度以病理檢測為基礎，非手術治療的患者仍只能通過影像學資料來進行評估[12-13]。X射線圖像和CT圖像是反應食管癌分期的主要依據，但由于異常態的食管呈現閉合狀態，無明顯的界限劃分，使得食管壁厚度評估存在困難。但無論是何種方式生長的食管癌，采用病灶最長徑來作為評估標準，都能夠客觀的反映出腫瘤的浸潤生長狀況[14]。本研究顯示，CT圖像下的病灶最長徑是影響食管癌患者遠期預后的獨立因素。

腫瘤總的靶體積是影響遠期預后的另一個獨立因素。由于未進行外科手術，因此難以取得病灶體積這一指標，隨著影像學技術的進步，腫瘤靶體積成為了非手術治療食管癌患者評估預后的一個重要指標[15]。Kunisaki等[16]對125例食管癌患者的3D CRT預后進行了分析，結果同樣顯示GTV-T屬于獨立影響因素。但該報道單純以食管癌原發病灶的靶體積為指標，并不包括轉移淋巴體積。

本研究結果表明，腫瘤總靶體積影響預后的原因包括：①靶體積是反映惡性腫瘤生長情況的主要指標，體積越大則負荷也相對越大；②隨著腫瘤體積的增大，克隆源性干細胞和乏氧細胞的數量也相對增多，這兩類細胞對射線比較抗拒，會極大的影響腫瘤的長期生存或局部控制效果；③由于周圍臟器如心臟、肺、脊髓等的限制，靶體積的大小會影響劑量的分布和適形性，如果體積過大部分靶區可能出現照射劑量不足的情況，導致控制不良，因此靶體積是十分客觀且可以量化的重要指標[17]。

食管癌CT影像上的GTV-T和病灶最長徑會影響3D CRT治療食管癌的遠期療效，在制定治療方案時應當將其作為重要評估指標。

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