多層螺旋CT灌注掃描*對肝癌射頻消融術后的療效評估

張曉林 李春晴 曹 燕 余建群 廖洪飛

射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療因其具有創傷小、易操作、患者耐受性高等諸多特點，近年來成為肝癌除手術治療和肝移植之外的重要的治療手段，尤其對直徑≤5 cm的肝癌，其治療效果與手術切除相仿，可以達到局部根治的標準[1]。然而，采用RFA治療肝癌同樣存在一些缺點，對于直徑＜5 cm的肝癌RFA則不能完全覆蓋，腫瘤組織殘存的概率高，并可能對正常肝組織造成過多的損傷[2]。CT灌注(CT perfusion，CTP)成像能反映病變組織的微循環狀態，間接評價腫瘤的血管生成情況及療效，尤其對于術后炎性反應帶與腫瘤局部進展(Local tumor progression，LTP)的鑒別能力高于增強CT，目前雖有文獻對比CTP及動態三期增強CT技術對于RFA術后療效進行評估，但該類研究較少[3-4]。為此，本研究采用回顧性對照研究，對122例肝癌患者行RFA治療后的CT影像學進行分析，進而評估RFA治療肝癌的療效，為后續治療提供主要依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2014年12月在三六三醫院接受RFA治療的122例肝癌患者，其中男性70例，女性52例；年齡38～81歲，平均年齡(57±3.2)歲；原發性小肝癌95例，轉移性小肝癌27例。所有病例均經手術病理及活檢病理證實。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經病理組織活檢證實或臨床診斷為原發性肝癌或繼發性肝轉移瘤；②無脈管癌栓及鄰近器官侵犯；③具有RFA適應證。

(2)排除標準：①腫瘤巨大或為彌漫型肝癌；②伴脈管癌栓或鄰近器官侵犯；③不能糾正的凝血功能障礙及有嚴重出血傾向者；④頑固性大量腹水；⑤不能配合治療或意識障礙[5]。

1.3 儀器設備

采用1500 X型射頻發生器治療儀(美國RITA公司)；Lightspeed 64排螺旋CT機(美國GE公司)。

1.4 CTP成像

采用Lightspeed 64排螺旋CT機先進行上腹部平掃，確定肝臟腫瘤灌注掃描層面范圍，相關儀器參數設置如下：電壓120 kV，電流320 mAs，矩陣512×512。對比劑選用非離子型對比劑碘普羅胺注射液(優維顯)，370 mgI/ml，以流速3.5 ml/s經高壓注射器注射于肘部靜脈，并繼續等速10 s延遲后行灌注掃描。圖像間隔和層厚為1.25 mm、5 mm的薄層重建。在術后治療期行CT灌注掃描，層面參考治療前。最終掃描圖像傳送至Workstation 4.4工作站，經CT perfusion軟件處理數據。

1.5 RFA治療方法

(1)采用射頻發生器治療儀，發射頻率460 kHz，功率0～250 W，選用StarBurstTM XL型多極RFA針，針桿直徑14 G，長10～15 cm，消融范圍3～5 cm，溫度設置105 ℃，功率設置150 W。

(2)患者取仰臥或側臥位，CT確定腫瘤的大小、部位，并選擇穿刺點和進針方向，按照先腫瘤深部后淺部以及多切面定位的原則制定治療方案和順序。采用硬膜外或全身麻醉，CT引導下射頻針刺達腫瘤最深部，觀察針尖達滿意位置，并根據病灶大小，將電極針打開至合適直徑后開始消融，完成1點治療后針尖后退約1.0 cm，再次重復以上步驟。

(3)當腫瘤直徑＜3 cm時，采用正三面體進針方案，行1～3點位消融；直徑3～5 cm腫瘤病灶采用正四面體進針方案，行4～6點位消融；直徑＞5 cm者采用多面體進針方案，行8～12點位消融[6]。治療結束后對針道消融，以避免出血或針道轉移。

1.6 觀察與評價指標

(1)RFA治療結束后術后1個月、6個月及12個月做CT灌注掃描。影像結果由兩名高年資影像專業醫師閱片，通過對比灌注參數情況及灌注圖像，進而明確病灶殘留、炎性反應區及腫瘤復發情況，進而評價療效及有無遠處新生病灶。

(2)評價參數包括血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、對比劑平均通過時間(mean transit-time，MTT)、表面通透性(permeability surface，PS)和肝動脈灌注(hepatic arterial perfusion，HAP)量。

1.7 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件處理相關數據，計量資料結果以均值±標準差()表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LTP及炎性反應帶與瘤旁組織的灌注參數比較

(1)在122例患者中，術前CT檢查出病灶共174個，其中98例單發病灶，24例為2～3個多發病灶。術后1個月、6個月及12個月行CTP成像復查3次，完全消融例數為94例(占77.1%)、殘留例數為11例(占9.0%)、復發例數為17例(占13.9%)。

(2)在3次復查中CTP成像反映的LTP及炎性反應區和(或)瘤旁組織超過6個月后炎性反應區幾乎消失；LTP的BF、BV及HAP量在術后1個月、6個月和12個月的3次復查結果中具有顯著的統計學差異(F=153.34，F=161.22，F=12.07；P＜0.05)，而MTT、PS差異無統計學意義(F=213.11，F=269.52；P＞0.05)，見表1。

(3)在3次復查中CTP成像反映的炎性反應帶和(或)瘤旁組織的BF、BV及HAP量在術后1個月、6個月和12個月的3次復查結果中具有顯著差異，有統計學意義(F=173.62，F=340.98，F=17.05；P＞0.05)，而MTT、PS差異無統計學意義(F=177.46，F=298.31；P＞0.05)，見表2。

表1 肝癌RFA復查LTP的灌注參數結果()

表1 肝癌RFA復查LTP的灌注參數結果()

術后復查時間 評價項目評價參數BF BV MTT PS HAP 1個月 LTP 379.57±4.78 89.06±8.41 14.61±3.51 30.78±6.76 0.78±0.09 6個月 LTP 463.11±63.75 104.36±4.31 18.35±4.52 61.03±10.72 0.81±0.02 12個月 LTP 400.75±20.37 92.99±7.35 15.02±3.75 49.42±8.66 0.79±0.18 F值 153.34 161.22 213.11 269.52 12.07 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 肝癌RFA復查炎性反應帶與瘤旁組織的灌注參數結果()

表2 肝癌RFA復查炎性反應帶與瘤旁組織的灌注參數結果()

術后復查時間 評價項目評價參數BF BV MTT PS HAP 1個月 炎性反應帶 253.09±13.56 30.77±5.33 9.45±2.65 52.62±11.31 0.42±0.11 6個月 炎性反應帶 108.34±89.55 37.49±5.02 17.09±1.57 33.64±6.21 0.37±0.19 12個月 瘤旁組織 119.08±74.22 18.76±6.56 15.98±5.45 28.99±7.49 0.29±0.21 F值 173.62 340.98 177.46 298.31 17.05 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 CT灌注圖像表現

(1)術后1個月炎性反應帶灌注圖像顯示，炎性反應帶呈紅色為高灌注表現(黑色箭頭所指)，炎性反應帶呈橙紅色為高灌注表現(如圖1所示)。

圖1 術后1個月炎性反應帶灌注圖像

(2)術后12個月LTP灌注圖像顯示，腫瘤再發灶呈紅色的高灌注表現(黑色箭頭所指)，腫瘤呈橙紅色為高灌注表現。從灌注參數圖中可見，BF、BV和HAP的圖像中LTP灶與炎性反應帶均表現為黃色-紅色的高灌注區(如圖2所示)。

圖2 術后12個月LTP灌注圖像

3 討論

隨著醫學技術的不斷發展，RFA成為目前治療肝臟腫瘤最為廣泛的熱消融技術，雖有報道RFA可以徹底治愈小肝癌，但“熱沉降效應”限制了RFA凝固性壞死范圍，且腫瘤不完全消融亦是肝癌治療失敗主要原因，要求在RFA術后短時間內明確腫瘤是否被完全毀損[7-8]。由于肝癌有豐富的側枝循環及腫瘤多中心起源，部分纖維間隔及包膜殘留的腫瘤細胞可為腫瘤復發的根源，邊緣不規則及鄰近大血管散熱作用等因素均可影響RFA療效，易致局部腫瘤殘留及復發；因此如何及時有效地評估療效是提高生存率的關鍵[9-10]。

目前，國內外對于RFA術后肝組織的殘留情況及腫瘤是否復發的評價往往以影像學手段如CT或MRI作為診斷金標準，因為這兩種技術對于檢測結果的精確度高、對腫瘤組織的敏感性高[11]。CT除了具備掃描速度快以及具有較高的圖像分辨率的優勢外，其普及和推廣明顯優于MRI，這意味著在醫療條件較差的基層地區，CT更能將隨訪的效果最大化[12-13]。最重要的是CTP并不會對患者造成明顯的創傷及不適，能夠保證在一次性屏氣時間內快速完成肝臟掃描，還可獲得精確度較高的血流動力學特征。但傳統CT無法真實、有效地反映患者病灶區域的血流灌注出現的改變[14]。而CTP是于靜脈內快速注入適量對比劑后，對興趣區層面行連續的CT掃描，相當于實時監測對比劑的流入-流出情況，進而有效提示局部組織的血流灌注量變化，客觀提示病灶的微循環狀態，反映其血流動力學的變化，其敏感度和準確性顯然高于常規增強CT[15-16]。

本研究采用CTP對患者術后病灶的恢復情況及是否有遠端復發進行評估，并更為準確的鑒別早期炎癥反應帶與LTP尋找依據，通過在為期1年的追蹤中發現BF、BV及HAP的3項灌注參數在炎癥反應區和(或)瘤旁組織與LTP具有顯著性差異，可以作為二者的鑒別指標，而MTT、PS差異無統計學意義，即無鑒別指標意義。但是本研究中復發例數僅17例(占13.9%)，樣本量較少，對于RFA術后腫瘤復發率、腫瘤分布狀態等的判斷具有局限性，今后仍需進行長時間、大樣本的研究。此外，除了影像學檢查技術外，還要綜合多方面檢查結果如相關生化指標AFP、CEA及經皮穿刺活檢等動態隨訪，這些都為后續治療提供依據及方向。

不同檢查方法都有其優缺點，在實際工作中建議臨床醫生做到“輔助檢查經濟學”，在考慮到患者實際病情的情況下也能兼顧其經濟能力，盡可能使患者得到最大化利益。

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