Dreyfus模型在臨床護理教學(xué)中的應(yīng)用

孫小莉 曹登秀 宋彩萍 褚玲玲 黃萍 馮歡 喻春華 吳秀

臨床護理教學(xué)是培養(yǎng)護生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，將專業(yè)理論知識轉(zhuǎn)化為實踐技能，塑造良好職業(yè)行為的過程，是理論向?qū)嵺`的深化和延續(xù)，其質(zhì)量直接影響護生未來的職業(yè)素質(zhì)和臨床能力[1]。當(dāng)前進入臨床實習(xí)的護生以90后為主，具有依賴和獨立并存，自主、自信、開放、接受新鮮事物快、自我為中心、心理脆弱等特點，且個體間學(xué)歷層次、知識水平、臨床適應(yīng)能力存在較大差異[2-5]。如何結(jié)合當(dāng)前護生臨床技能需求和個性特點臨床帶教，是臨床護理教學(xué)面臨的嚴(yán)峻問題。Dreyfus技能獲取模型描述了學(xué)習(xí)者從對某物一無所知，到無需思考熟練運用的過程，被廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)的教育培訓(xùn)、公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和臨床技能培訓(xùn)中[6]。該模型依據(jù)學(xué)習(xí)者能力、態(tài)度、素質(zhì)和視角在不同技術(shù)水平下的變化及變化原由，將其獲得技能的過程分為5個階段,即初學(xué)者、高級初學(xué)者、勝任者、精通者、專家，施教者根據(jù)各階段特點，制訂出最佳實踐培訓(xùn)策略[7]。我院在臨床護理教學(xué)中引入Dreyfus模型理念，各科教學(xué)組將不同實習(xí)階段、層次的實習(xí)護生分為4個級別即初學(xué)者、高級初學(xué)者、勝任者、精通者，并根據(jù)各級特點有針對性動態(tài)調(diào)整教學(xué)方式和教學(xué)評價跟進，以期培養(yǎng)充滿自信力的高級護理人才。

一、實習(xí)護生能力分級

選擇2016年7月至2017年6月在我院實習(xí)的護理本、專科護生216人，年齡20～24歲，平均(21.31±1.57)歲；本科121名，專科95名。分45組，每組4～5人，實習(xí)輪轉(zhuǎn)科室含內(nèi)科、外科、專科共36個。由護士長、教學(xué)組長根據(jù)護生綜合情況，參考Dreyfus模型將護生當(dāng)前實習(xí)期進行能力分級，分4個層級，即初學(xué)者、高級初學(xué)者、勝任者、精通者[8-9]，各層級綜合特點，見表1。

二、各層級護生反饋問題

收集4個層級護生匯報總結(jié)、反思日志、深度訪談內(nèi)容，提煉匯總反饋問題如下。

1. 初學(xué)者： 理論與臨床實踐銜接不上；基礎(chǔ)理論知識重視不夠；許多知識書本上沒有；理論實踐沖突；陌生環(huán)境無所適從；遇到患者或家屬咨詢感到慌亂；不會分析問題；上班手忙腳亂；遇到問題不知如何作答；沒有主動思考問題；邏輯性不強；語言表達抓不住重點；缺乏溝通技巧。

表1 各層級實習(xí)護生綜合特點

2. 高級初學(xué)者： 理論與臨床實踐脫離；專科知識局限；對病理生理重視不夠；模仿老師的解答模式；解答問題的方法不夠完善；患者病情觀察停留在表面；深入思考不夠，處理問題不夠清晰；角色轉(zhuǎn)換做得不好；總是基礎(chǔ)護理，不能專科操作；操作規(guī)范有待提高；老師操作中需多講解理論基礎(chǔ)；語言邏輯性需提高；應(yīng)與老師同學(xué)多分享；團隊協(xié)作意識需增加。

3. 勝任者： 理論知識得到強化；需拓展知識的廣度深度；專科知識細(xì)化和實踐知識結(jié)合，問題處理細(xì)節(jié)把握還不夠；試著體驗老師的思維模式；分析問題的思維開始有條理；處理問題時思維還是不夠清晰；解決問題的方法還不夠完善；老師需多提問，多高要求，多綜合案例分享，專科知識講解應(yīng)詳盡細(xì)化；多給專科護理操作機會；教學(xué)查房中小組成員應(yīng)配合支持；語言表達還不夠簡潔到位；但能抓住關(guān)鍵問題間的密切聯(lián)系。

4. 精通者： 能理論與實踐不斷結(jié)合；加強專科知識和實踐知識學(xué)習(xí)；但護理前沿知識關(guān)注還不夠，需要拓展知識的廣度；能不斷反思，修正自己思維模式，但缺乏應(yīng)急能力；主動發(fā)現(xiàn)問題，思考問題在加強，能夠找出患者重點護理問題。通過護理查房案例分享；專科綜合能力的培養(yǎng)，能夠抓住重點要點描述；團隊協(xié)作意識強；主動學(xué)習(xí)交流積極性高。

通過反饋分析反映出護生實踐技能階段晉級中，其能力、態(tài)度、素質(zhì)和視角在不同技術(shù)水平下的變化提升。其中理論知識應(yīng)用從理論與臨床實踐脫離到理論知識強化，專科知識與實踐結(jié)合；臨床情景問題處理能力從無所適從到不斷反思，修正思維模式；溝通協(xié)作能力從個體的思維邏輯表達到團隊協(xié)作意識增強，善于主動交流等關(guān)鍵能力的完善，充分驗證Dreyfus技能獲取模型在護理臨床實踐能力發(fā)展過程中的可行性和有效性。

三、不同層級護生實踐策略

針對不同層級護生的綜合特點，反饋分析，在師資搭配、教學(xué)方式上可有目的的動態(tài)調(diào)整知識目標(biāo)、技能目標(biāo)、態(tài)度目標(biāo)的側(cè)重點[10-21]。技能指導(dǎo)上遵循“評價分析目標(biāo)→講解示范→護生實踐→有效評價→再次示范”流程，施行最佳實踐策略。

1. 初學(xué)者： 由淺入深，圍繞基礎(chǔ)護理，給予詳盡的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)手冊，強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的崗前培訓(xùn)。教學(xué)中要求帶教老師熱忱耐心，詳細(xì)介紹科室環(huán)境、規(guī)章制度、工作程序，及對護生實習(xí)的具體要求和內(nèi)容。著重示范詳解護理操作中不安全因素，使護生清晰認(rèn)識職業(yè)風(fēng)險，將理論實踐互動關(guān)聯(lián)。創(chuàng)造良好的實習(xí)氛圍，關(guān)注護生生活適應(yīng)狀況，讓其找到歸屬感和成就感[22]。

2. 高級初學(xué)者： 有針對性設(shè)計實踐指導(dǎo)內(nèi)容，注重言傳身教，對其以實踐能力培養(yǎng)為主，指導(dǎo)護生在經(jīng)驗基礎(chǔ)上的評估、觀察、思考，對關(guān)鍵要點進行導(dǎo)向，引申其對問題深入性探討。帶教老師應(yīng)加強護理常規(guī)操作技巧分享，強調(diào)易發(fā)生差錯事故的環(huán)節(jié)，在溝通交流中以增強護生信心為主。

3. 勝任者： 應(yīng)讓其了解護生職業(yè)規(guī)劃，合理建議，采用因人施教。組織演講大賽、經(jīng)驗分享、小創(chuàng)意選拔等積極正向的活動緩解護生職業(yè)心理壓力。實踐指導(dǎo)上根據(jù)需求個性化，共性點側(cè)重安全教育，強化規(guī)章制度、操作規(guī)程的落實，以醫(yī)療風(fēng)險實例警示，提升其安全意識與慎獨精神。

4. 精通者： 重點創(chuàng)建良好的專業(yè)護理實踐環(huán)境，鼓勵護生查找專業(yè)文獻分享、創(chuàng)新總結(jié)，幫助學(xué)生正確認(rèn)識、理解職業(yè)真諦，建立職業(yè)規(guī)劃。

現(xiàn)代教育的核心理念是素質(zhì)教育，要培養(yǎng)高素質(zhì)、崗位勝任力強的護理人才，臨床護理教學(xué)需結(jié)合護生學(xué)情況探索出適宜的教學(xué)模式。我們在2016年7月至2017年6月年度護理教學(xué)中，以Dreyfus模型為指導(dǎo)，各教學(xué)科室結(jié)合專科特點，通過技術(shù)能力進階過程中的變化，重視心理指導(dǎo)，培養(yǎng)溝通協(xié)作能力，讓實踐印證理論，使護生護理職業(yè)態(tài)度穩(wěn)定，解決問題能力提升，護生滿意度大幅提高，同時獲得學(xué)校和護生就業(yè)單位好評。當(dāng)然，本文所闡述的能力分級和對應(yīng)教學(xué)指導(dǎo)僅為大框架，即初學(xué)者重點按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行行為指導(dǎo)制約，高級初學(xué)者重點在適時引導(dǎo)其經(jīng)驗總結(jié)，強化其理論與實踐的融合，勝任者重點在于綜合能力貫通，精通者在于重點職業(yè)規(guī)劃、科研能力引導(dǎo)。具體施行中各教學(xué)科室在專科基礎(chǔ)上，結(jié)合護生實習(xí)階段理論知識應(yīng)用、臨床情景問題處理能力、溝通協(xié)作能力給予全面細(xì)化，使得護生從不斷模仿、重整內(nèi)化理論與實踐，并通過多樣性積累實踐經(jīng)驗，理解臨床情景問題，最終融匯貫通，形成自我解決問題的有效工作模式，最終讓護生充滿自信的踏入工作崗位。

參 考 文 獻

1 王芳, 周小玲, 等. 導(dǎo)師制臨床護理教學(xué)模式在優(yōu)質(zhì)護理病房實施效果研究[J]. 護理實踐與研究, 2014, 11(2): 132-133.

2 冷育清, 秦秀麗, 郝學(xué)斌. 帶教老師與實習(xí)護生對臨床護理帶教認(rèn)知差異分析[J]. 護理研究, 2016, 30(12): 4478-4479.

3 朱麗. 分層次教學(xué)模式在臨床護理學(xué)帶教中的應(yīng)用體會[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2013, 34(7): 1024-1025.

4 王詠梅, 辛春燕, 李榮, 等. 探討人文關(guān)懷對90后護生實習(xí)需求及職業(yè)價值觀的影響[J]. 新疆大學(xué)學(xué)報, 2016, 32(9): 1174-1177.

5 談益芬, 胡丙蘭, 陳乾雄. “95后”護理本科生對護患糾紛認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查與分析[J]. 2017, 14(24): 124-126.

6 王福. Dreyfus模型與最佳試驗在圖書情報專業(yè)培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 圖書情報工作, 2013, 57(11): 73-76.

7 張健, 趙秋利, 仰曙芬, 等. 護理學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實踐培養(yǎng)模式的研究[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2014, (14): 119-120.

8 曾兢, 朱京慈, 楊文瓊, 等. 基于認(rèn)知學(xué)徒制的護理碩士專業(yè)學(xué)位臨床實踐教學(xué)策略研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2017, 46(33): 4743-4747.

9 沈曉霞, 鐘文艷, 陳瑞儀. 德雷福斯技能獲取型在臨床護理帶教中的應(yīng)用[J]. 護理實踐與研究, 2012, 9(23): 110-111.

10 龔麗俐, 季誠, 顧艷. 高職護生初次見習(xí)真是體驗的質(zhì)性研究[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育, 2017, 23(35): 52-53.

11 李蔚, 敖琳. 不同階段護生帶教中的安全細(xì)節(jié)管理[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2014, 21(3): 123-124.

12 王海燕, 賴?yán)? 本科護生臨床實習(xí)各階段的心理反應(yīng)研究與分析[J]. 護理研究, 2014, 28(2): 675-677.

13 文秋妹, 王繼明. 護生實習(xí)不同階段護理差錯危險行為干預(yù)[J]. 護理學(xué)雜志, 2015, 30(6): 70-71.

14 張燕, 梁慧敏, 張華. 護生臨床實習(xí)分階段心理干預(yù)的應(yīng)用與效果[J]. 護理管理雜志, 2012, 12(7): 494-495.

15 雷慧, 王燕. 本科護生實習(xí)初期壓力源與自我效能感的相關(guān)性研究[J]. 2011, 18(4B): 11-13.

16 王瑤, 李海燕, 錢火紅, 等. 護生實習(xí)后期焦慮、一般自我效能感狀況及其相關(guān)性[J]. 解放軍護理雜志, 2017, 34(2): 66-68.

17 王薇, 王茜, 靳英輝, 等. 護生實習(xí)中職業(yè)相關(guān)安全問題及其防范對策的研究進展[J]. 2014, 49(6): 724-728.

18 楊麗霞, 潘蘭霞. 護生視角下臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的質(zhì)性研究[J]. 光明中醫(yī), 2017, 32(23): 3494-3496.

19 孫宏偉, 莊娜, 田玉勝, 等. 實習(xí)護生一般自我效能感、應(yīng)對方式與心理健康狀況的相關(guān)性研究[J]. 中華護理教育, 2008, 5(5): 243-246.

20 周麗娟, 楊玉美. 護理本科生臨床實習(xí)壓力源及應(yīng)對方式調(diào)查分析[J]. 護理學(xué)雜志, 2009, 24(8): 11-13.

21 趙瑪麗, 種銀保, 等. 目標(biāo)教學(xué)法在消毒供應(yīng)中心護生教學(xué)管理中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備, 2014, 11(12): 76-78.

22 吳小婷, 章新瓊, 王芹. 本科實習(xí)護生的患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)影響因素分析[J]. 護理學(xué)雜志, 2017, 32(4): 70-73.