高血壓腦出血并發院內肺部感染臨床分析

祝超 李黎欣

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HICH)是中老年人常見的心腦血管疾病，起病急、病情兇險，繼發性腦損害和各種并發癥是患者致殘率及致死率的主要原因[1]。患者發生腦出血后，由于血塊壓迫顱內神經和引起高壓，導致患者出現意識障礙和咽喉肌群癱瘓，多個臟器功能的損傷，導致患者引發肺部的感染，感染進一步加重患者腦出血病情[2]。本研究回顧性分析2014年1月至2016年12月我科收治住院的腦出血患者院內肺部感染的臨床資料，分析肺部感染的原因及感染病原菌類型，并提出防治措施，為臨床干預治療提供參考和改進措施。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月至2016年12月期間到我院住院的155例高血壓腦出血患者，其中男性98例、女性57例；年齡35～76歲，平均年齡(52.98±9.73)歲；患者出血部位主要為腦室、基底節區、小腦、丘腦等；常在劇烈運動或激動時發病，起病急驟，一般發病突然出現猛烈頭痛、惡心、嘔吐，發熱體溫>38 ℃，且白細胞計數>10×109/L，出血量大者血腫對側常出現偏癱、偏盲、瞳孔縮小等癥狀，雙肺部有肺實變或干濕羅音。

二、診斷標準

入組患者經肺部CT、MRI及X線檢查確診，排除發病前有原發性肺部感染病史，影像結果符合肺部感染評價標準：①出血24 h后；②臨床癥狀表現為痰液粘稠、痰多、肺部啰音、發熱、呼吸困難等癥狀；③上呼吸道分泌物培養和痰培養獲得病原菌，血清抗體陽性[3]。

三、研究方法

對所有患者的臨床資料進行回顧性分析，分析內容包括性別、年齡、慢性肺部疾病史、糖尿病史、吸煙史、出血量及出血部位、意識障礙，痰培養藥敏試驗收集病原菌種類等。

四、統計學方法

結 果

一、HICH并發肺部感染及預后

本組155例高血壓腦出血患者中，60例患者并發肺部感染者(38.7%)；出院后隨訪2周，60例患者中預后良好39例，預后不良14例，死亡7例。

二、患者發生肺部感染的相關因素分析

1. 肺部感染與年齡的關系: 據統計，本組年齡在35～60歲肺部感染患者25例(41.7%)；61～76歲患者35例(58.3%)；說明隨著患者年齡增加，肺部感染發生率明顯增高。

2. 肺部感染與基礎疾病的關系： 155例高血壓腦出血患者中，高血壓60例、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)17例、糖尿病10例，含任一病種患者15例(25.0%)，合并任意2種疾病者30例( 50.0%)，合并糖尿病、高血壓、慢阻肺三種者46例(76.7%)；因此合并基礎疾病越多，肺部感染率明顯增高[4]。

3. 肺部感染與腦出血量及吸煙的關系： 60例并發肺部感染患者中，腦出血量在20～50 ml者11例(18.3%)；出血量50～70 ml者22例(36.7%)；大于70 ml者27例(45.0%)。無吸煙史21例(35.0%)，有吸煙史39例(65.0%)。說明腦出血量多及出血部位對患者肺部感染的發生影響較大；有吸煙史者比無吸煙史感染率高。

4. 肺部感染與意識障礙關系： 60例并發肺部感染患者中，無意識障礙者14例(23.3%)；淺昏迷者16例(26.7%)；深昏迷者30例(50.0%)；因此隨意識障礙程度加重，肺部感染率逐漸升高[5]。

5. 肺部感染病原菌分布： 155例腦出血患者行痰液和上呼吸道分泌物培養，共檢出61株病原菌，主要為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，陽性率為39.3%，病原菌主要為革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌及其他病原菌，見表1。

討 論

高血壓腦出血術后合并肺部感染多為院內感染，屬于最嚴重并發癥，對高齡患者，由于呼吸道黏膜萎縮和組織器官功能嚴重退化，導致保護性咳嗽反射及抵抗力減弱，引起呼吸道分泌物不能及時排除而堵塞支氣管[6]。其次，對合并呼吸系統慢性疾病的患者，氣道黏膜纖毛運動減弱，氣道分泌物亢進，肺部感染率增加；合并糖尿病者，由于機體免疫細胞功能低下，高糖環境下更利于細菌繁殖，使得肺部感染率增高，腦出血量大者，患者昏迷后呼吸不穩，偏身感覺障礙或偏癱等，導致加重肺部感染[7]。

表1 61株病原菌分布情況

本研究中，155例腦出血患者行痰液和上呼吸道分泌物培養，共檢出61株病原菌，陽性率為39.3%，其中包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌等。革蘭陰性菌和真菌感染主要與口咽部分泌物、術后使用免疫抑制劑或廣譜抗生素有關，致病菌未明確前，合理選用廣譜抗生素，痰培養后根據藥敏試驗結果選用敏感抗生素，有效防止抗菌藥物的濫用和醫源性感染[8]。

有資料表明，在腦出血患者中，醫院內獲得性肺炎的發病率最高[9]。本研究中患者住院期間肺部感染發生率為38.7%，經過本組的研究發現，高血壓腦出血患者合并院內肺部感染與年齡、慢性肺部疾病、血糖水平、吸煙史、出血量、意識障礙等密切相關。針對腦出血肺部感染發生的特點，我們要全面評估肺部感染的相關因素和感染原因，高度重視這些高危因素并積極采取有效的預防和治療措施，才能有效提高治愈率[10]。

參 考 文 獻

1 Park S, Yang N, Seo E. The effectiveness of lumbar cerebrospinal fluid drainage t reduce the cerebral vasospasm after surgical clipping for aneurismal subarachnoid hemorrhage[J]. Korean Neurosurg Soc, 2015, 57(3): 167-173.

2 Nadarajah J, Madhusudhan KS, Yadav AK, et al. Acute hemorrhagic encephalitis:an unusual presentation of dengue viral infection[J]. Indian J Radiol Imaging, 2015, 25(1): 52-55.

3 Shoamanesh A, Kwok CS, Lim PA, et al. Postthrombolusis intracranial hemorrhage risk of cerebral microbeeds in acute stoke patients;a systematic review and meta-analysis[J]. Int J Stoke, 2013, 8(5): 348-356.

4 劉曼麗, 宋微微, 蘆英, 等. ICU腦出血患者肺部感染的危險因素分析[J]. 中國當代醫藥, 2013, 20(34): 43-44, 49.

5 陳華. 高血壓腦出血死亡患者肺部感染危險因素分析及對策[J]. 中國現代醫生, 2013, 251(29): 41-42.

6 陳江利, 邵高峰, 陳飛, 等. 自發性腦出血患者醫院感染病原菌分布與危險因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2015, 25(2): 379-381.

7 Wu H, Jia Q, Liu G, et al. Decreased uric acid levels correlate with poor outcomes in acute ischemic ischemic stroke patients,but not in cerebral hemorrhage patients[J]. J Stoke Cerebrovasc dis, 2014, 23(3): 469-475.

8 樊旭輝, 楊波, 楊明明, 等. 微創穿刺治療高血壓腦出血患者術后顱內感染的高危因素與感染預防研究[J]. 中華醫院感染學雜志, 2016, 26(9): 2009-2011.

9 Mcnett M, Amato S, gianakis A, et al. The FOUR score and GCS as predictors of outcome after traumatic brain injury[J]. Neurocrit care, 2014, 21(1): 52-57.

10 畢惠珍, 朱道華, 劉潤霞, 等. 高血壓腦出血患者肺部感染的相關危險因素調查[J]. 中華醫院感染學雜志, 2015, 24(5): 1079-1081.