顱腦外傷后胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成并發(fā)墜積性肺炎報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

薛軍 崔榮周 蔣勇 張明周 牟科杰

顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的特殊類型,約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1%[1-5]。一般表現(xiàn)為顱腦外傷后發(fā)生延遲性動(dòng)脈瘤性腦出血[6-7]。其中以頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的假性動(dòng)脈瘤居多(約占72.6%)，其破裂可致致命性鼻腔大出血而危及生命[8]，而胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤極為罕見(jiàn)[9]。臨床醫(yī)療中，不少神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)其缺乏全面深刻的認(rèn)識(shí)和充分的重視。我們報(bào)道1例胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤并發(fā)墜積性肺炎病例，旨在探討外傷致胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成的解剖學(xué)特點(diǎn)，以提高神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和術(shù)后并發(fā)墜積性肺炎的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)神經(jīng)外科技術(shù)在胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤診治中的有效應(yīng)用，減少墜積性肺炎的發(fā)生及進(jìn)展, 從而降低此類患者的治療風(fēng)險(xiǎn)。

病例報(bào)道

男性，32歲，因“頭顱外傷術(shù)后3 d”入院。患者入院前3 d在建筑工地施工時(shí)被一段自約12米高空墜落的鋼筋砸中頭部，當(dāng)即倒地，頭部流血，意識(shí)喪失，經(jīng)其工友簡(jiǎn)單包扎后立即送往就近縣醫(yī)院治療，診斷：①開(kāi)放性特重型顱腦損傷：右側(cè)額頂葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫形成，左側(cè)額頂部薄層硬膜下血腫，右側(cè)額頂部顱骨粉碎性骨折，頭皮裂傷；②腦疝形成。急診行開(kāi)顱手術(shù)并去骨瓣減壓治療，術(shù)后18 h患者清醒，不能言語(yǔ)。為進(jìn)一步治療，術(shù)后3 d后轉(zhuǎn)入我院，入院神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查示清醒，不語(yǔ)，可配合動(dòng)作，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，并可執(zhí)筆文字交流，左側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，右側(cè)巴彬斯基征陰性。入院后于神經(jīng)外科康復(fù)區(qū)行藥物等康復(fù)治療，患者病情恢復(fù)良好。因轉(zhuǎn)診過(guò)程中患者術(shù)前相關(guān)影像學(xué)資料不慎遺失，一周后我院復(fù)查頭顱CT提示右側(cè)額頂腦內(nèi)血腫清除，右側(cè)額頂硬膜下積液，左側(cè)額頂部薄層硬膜下血腫，見(jiàn)圖1。傷后第28天，患者夜間翻身時(shí)突發(fā)劇烈頭疼，大汗淋漓，約5 min后昏迷，右側(cè)瞳孔散大，光反射消失，右側(cè)減壓窗膨出，張力極高，考慮為急性顱內(nèi)出血，腦疝形成，立即于床旁行經(jīng)額角右側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)搶救，于右側(cè)腦室抽出鮮紅血約50 ml，減壓窗張力降低，患者右側(cè)瞳孔逐漸恢復(fù)，意識(shí)呈淺昏迷。立即行頭顱CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)腦室、三腦室積血，右額近前縱裂池處腦內(nèi)血腫，見(jiàn)圖2。并行CT腦血管成像(CTA)提示右側(cè)胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，呈分葉狀，最大徑6.8 mm。患者于出血次日行血管內(nèi)介入栓塞治療，見(jiàn)圖3，完全栓塞動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈通暢。

圖2 傷后28 d CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)腦室、三腦室積血，右額近前縱裂池處腦內(nèi)血腫

當(dāng)日夜間患者出現(xiàn)高熱40 ℃，咳黃色膿痰，呼吸急促，吸氧5 L/min，指氧飽和度維持在95%左右。急診血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ摺⒑粑詨A中毒，氧合指數(shù)240左右。術(shù)后當(dāng)日暫禁食水，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，胃管內(nèi)無(wú)胃內(nèi)容物引出，予以經(jīng)鼻氣道吸痰，亦未吸出胃內(nèi)容物，排除吸入性肺炎，行胸部CT檢查提示雙肺炎、雙側(cè)胸腔積液，CTA排除肺栓塞，見(jiàn)圖4。診斷院內(nèi)獲得性肺炎，給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。請(qǐng)呼吸科會(huì)診后局麻下給予支氣管鏡檢查及氣道分泌物清理。支氣管鏡下見(jiàn)雙側(cè)各葉段支氣管腔內(nèi)見(jiàn)大量稀薄膿性分泌物，清理后見(jiàn)管壁黏膜充血水腫，未見(jiàn)新生物。用生理鹽水反復(fù)沖洗雙下葉支氣管至液體清亮，并將采集氣道分泌物培養(yǎng)送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。經(jīng)處理后，患者氧合略有改善。3 d后，患者體溫未降，幾無(wú)自主咳痰，經(jīng)鼻氣道吸出大量黃膿性分泌物，再次請(qǐng)呼吸科會(huì)診給予支氣管鏡吸痰，見(jiàn)雙側(cè)支氣管積留大量膿性分泌物，同時(shí)痰培養(yǎng)提示泛耐藥肺炎克雷白桿菌。全院會(huì)診討論后認(rèn)為：患者無(wú)法自主咳嗽，肺部感染控制不佳，征求家屬同意后行氣管切開(kāi)后加強(qiáng)氣道護(hù)理，并更換亞胺培南西司他丁抗感染治療。次日患者體溫下降，血白細(xì)胞及降鈣素原逐漸下降至正常，氧合指數(shù)改善。1周后復(fù)查肺部CT提示經(jīng)抗感染治療后雙肺病灶吸收，雙側(cè)少量胸腔積液并局灶肺壓縮性改變，見(jiàn)圖5。遂停用抗生素，繼續(xù)加強(qiáng)氣道護(hù)理。

圖3 DSA檢查(A B C)符合CTA診斷，胼周動(dòng)脈于胼胝體嘴部呈直角折行，折行處即假性動(dòng)脈瘤形成。立即行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療(D E F)，術(shù)中共使用ev3 3D axiom 彈簧圈5個(gè)(ev3 3D axiom 4 mm×8 mm、ev3 3D axiom 3 mm×6 mm、ev3 3D axiom 3 mm×6 mm、ev3 3D axiom 2 mm× 4mm、ev3 3D axiom 2 mm×4 mm)完全栓塞動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈保留通暢

患者半月后再次清醒，但精神不佳，能自主咳痰、進(jìn)食。評(píng)估無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)后拔除氣管導(dǎo)管并封堵切開(kāi)瘺口。兩月后因腦積水再次行腦室腹腔分流術(shù)治療，見(jiàn)圖6，患者康復(fù)出院。半年后隨訪，患者跛行，生活基本自理，右側(cè)額頂部顱骨缺損，未進(jìn)一步行顱骨修補(bǔ)成型治療。

圖4 住院期間肺部CT顯示雙肺廣泛滲出性改變，伴葉間墜積現(xiàn)象

圖5 經(jīng)抗感染治療后出院前肺部CT顯示雙肺病灶吸收，殘留雙側(cè)少量胸腔積液并局灶肺壓縮性改變

討 論

胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤極為罕見(jiàn)，與身體其他部位的假性動(dòng)脈瘤形成原因一樣，創(chuàng)傷因素是仍是胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成的主要原因[10-12]。胼周動(dòng)脈在近胼胝體嘴部轉(zhuǎn)行，此處與大腦鐮下緣臨近甚至交錯(cuò)，當(dāng)閉合性顱腦外傷時(shí)，因加速或減速的反沖剪切力等致腦移位，胼周動(dòng)脈受力于大腦鐮下緣產(chǎn)生切割而破裂受損，產(chǎn)生假性動(dòng)脈瘤[13-14]。解剖研究發(fā)現(xiàn)，大腦鐮下緣前份菲薄，甚至形成開(kāi)窗，因此，在外傷時(shí)可呈纖維條索切割胼周動(dòng)脈，造成胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本組病例假性動(dòng)脈瘤在胼周動(dòng)脈遂胼胝體嘴部移行臨近大腦鐮下緣處發(fā)生，為頭顱前后向或側(cè)方受力，推測(cè)可能與上述解剖學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)。

盡管部分創(chuàng)傷性假性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可因自發(fā)性血栓形成而有自愈的可能，但多數(shù)動(dòng)脈瘤隨病程進(jìn)展而逐漸增大，如不及時(shí)處理，可出現(xiàn)破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)患者在受傷后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間(多在2～6 周)后，才表現(xiàn)為遲發(fā)性顱內(nèi)出血，病死率高達(dá)31%～54%[15-17]。

假性動(dòng)脈瘤的確切診斷需要術(shù)中所見(jiàn)和術(shù)后病理學(xué)支持，若能在術(shù)前考慮到創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的可能，并進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備，則會(huì)大大降低治療風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于顱腦外傷患者，在評(píng)價(jià)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫時(shí)候，若出現(xiàn)以下情況，要高度懷疑假性動(dòng)脈瘤的可能：①近期有頭部外傷史；②周期性，遲發(fā)性出血。臨床神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)具備預(yù)測(cè)和認(rèn)識(shí)顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤形成的能力，尤其是對(duì)于如胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤這樣極其罕見(jiàn)者診斷識(shí)別。我們認(rèn)為，DSA 是術(shù)前診斷假性動(dòng)脈瘤的最佳手段，對(duì)懷疑創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤而DSA陰性的患者，應(yīng)在1 ～ 2 個(gè)月后再行DSA 檢查，因?yàn)槭状螜z查可能會(huì)因假性動(dòng)脈瘤內(nèi)存在大量的血栓性物質(zhì)而掩蓋尚未充分形成的瘤腔。

胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療包括血管內(nèi)介入治療和手術(shù)切除治療。目的是把假性動(dòng)脈瘤與正常的血管腔隔絕，并保持非載瘤血管的通暢。因假性動(dòng)脈瘤不具有完整的血管壁結(jié)構(gòu)，其治療上與真性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有一定區(qū)別[18]，隨著技術(shù)的進(jìn)步與栓塞材料的更新，血管內(nèi)介入栓塞治療可適合于包括胼周動(dòng)脈在內(nèi)的絕大多數(shù)假性動(dòng)脈瘤，尤其是瘤體小，Hunt-Hess 3級(jí)以上的患者，血管內(nèi)治療更能體現(xiàn)微創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)[19-21]。本組患者瘤體小于7 mm，形狀不規(guī)則，呈分葉狀，Hunt-Hess分級(jí)4級(jí)，如二次開(kāi)顱行動(dòng)脈瘤切除，手術(shù)創(chuàng)傷增加，治療風(fēng)險(xiǎn)及難度極大，因此，通過(guò)選擇柔軟度高及順應(yīng)性好的彈簧圈，動(dòng)脈瘤得以完全栓塞，載瘤動(dòng)脈良好保留。需要注意的是，假性動(dòng)脈瘤無(wú)真性瘤頸，在分離過(guò)程中會(huì)從載瘤動(dòng)脈上脫落，形成破口大出血；同時(shí)，在夾閉過(guò)程中涉及血管塑形和重建問(wèn)題，術(shù)后動(dòng)脈狹窄的概率高，因此，全面細(xì)致的術(shù)前評(píng)估十分重要，特別是載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管的評(píng)估，這對(duì)于術(shù)中動(dòng)脈瘤頸的處理及是否需保留載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端至關(guān)重要。

腦外傷及術(shù)后患者易出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，包括肺炎、尿路感染、營(yíng)養(yǎng)不良等，其中肺炎是致死的最重要的因素，研究顯示對(duì)預(yù)后有負(fù)面影響[22-23]。導(dǎo)致肺炎的原因以誤吸為主，也包括護(hù)理不足及制動(dòng)。Ifejika-Jonesf等[24]研究顯示吸入性肺炎和腦損傷程度的關(guān)系，因?yàn)閻夯囊庾R(shí)水平及神經(jīng)功能缺失更易導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。研究顯示意識(shí)水平的簡(jiǎn)單、咽反射損害或吞咽異常，均增加誤吸機(jī)率，因此在本病患者中應(yīng)特別值得臨床醫(yī)師的注意和警惕。早期干預(yù)如早期的活動(dòng)、吞咽及呼吸功能評(píng)估，預(yù)防和早期康復(fù)訓(xùn)練可降低并發(fā)肺炎風(fēng)險(xiǎn)，減少死亡率改進(jìn)急性腦卒中預(yù)后。

多項(xiàng)研究顯示，延遲或不充分的抗感染治療可導(dǎo)致院內(nèi)獲得性感染患者有更高的死亡率[25-28]，因此一旦診斷醫(yī)院獲得性肺炎，推薦及時(shí)足量的抗感染治療。結(jié)合以往我院監(jiān)測(cè)致病菌分離培養(yǎng)及藥敏數(shù)據(jù)，我們起初選擇了頭孢哌酮舒巴坦覆蓋非發(fā)酵菌抗感染治療，但在其后培養(yǎng)結(jié)果顯示為泛耐藥革蘭氏陰性腸桿菌屬的肺炎克雷白菌。肺炎克雷白菌通常對(duì)多種藥物敏感，有專家建議使用廣譜碳青霉烯類抗生素治療，因后者能做到有效的細(xì)菌清除，在結(jié)合本院藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，并給予氣管切開(kāi)充分引流后好轉(zhuǎn)。該例患者給我們的教訓(xùn)是腦卒中患者出現(xiàn)肺部感染時(shí)，即使是無(wú)明確誤吸癥狀，早期仍需注意誤吸菌株的覆蓋，并反復(fù)作痰病原學(xué)檢查協(xié)助用藥調(diào)整。

一項(xiàng)關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎療程的系統(tǒng)性研究對(duì)短療程(7～8 d)和長(zhǎng)療程(10～14 d)的療效作了對(duì)比，其包括了6項(xiàng)隨機(jī)研究，結(jié)果顯示短療程抗生素治療可增加非使用抗生素天數(shù)，并減少多重耐藥細(xì)菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(42.1%vs. 62.3%) 。但死亡率和肺炎復(fù)發(fā)幾率、治療失敗幾率以及住院治療天數(shù)，或者是機(jī)械通氣時(shí)間兩者無(wú)明顯差別。同時(shí)在亞組的分析顯示非發(fā)酵性革蘭氏陰性桿菌包括假單胞細(xì)菌屬和不動(dòng)桿菌屬短程療法可能增加感染復(fù)發(fā)幾率[29-33]。結(jié)合本例患者，院內(nèi)獲得性感染、氣管切開(kāi)，有并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)肺炎高危因素，病原學(xué)培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌而非發(fā)酵菌屬，因此我們選擇7 d的短程抗感染治療，并未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。

胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中特殊且罕見(jiàn)的類型,其診斷和處理策略均有自身的特點(diǎn),與一般動(dòng)脈瘤不同，通過(guò)提高對(duì)胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí),以及更多更新的神經(jīng)外科技術(shù)和材料的應(yīng)用, 胼周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可以得到良好的診治。同時(shí)由于該類疾病患者術(shù)后易并發(fā)墜積性肺炎，也與普通醫(yī)院獲得性肺炎或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎機(jī)制及治療原則不同，通過(guò)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，改進(jìn)診治方法，可使病患者獲益。

參 考 文 獻(xiàn)

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