血清降鈣素原與肺部感染評分在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的臨床意義

唐海成 柏宏堅

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary, COPD)是呼吸系統常見慢性進展性疾病，其反復出現急性加重，嚴重威脅患者生活質量和生命[1]。目前認為細菌感染引起COPD急性加重占誘發因素的50%[2]，而接受抗菌藥物治療的COPD急性加重患者約占85%，所以有部分COPD急性加重患者存在不合理抗菌治療，因此抗菌藥物的使用是COPD急性加重患者治療中的重要環節。如何早期判斷細菌感染及合理使用抗菌藥物是近些年國內外學者在努力探索的課題。降鈣素原(procalcitonin, PCT)是近幾年發現的一種新的炎癥介質，作為一種檢測指標在臨床應用中具有早期、快速、簡便、經濟的優點，而臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score, CPIS)是對肺部感染程度進行量化分析，感染程度越重，則分數越高[3]。但由于COPD急性加重患者的早期資料不完全，很難做出合理評價。本研究旨在探討血清PCT水平與CPIS評分聯合應用在COPD急性加重患者中的臨床意義及相關性。

對象與方法

一、研究對象

選取2012年10月至2014年2月在我院呼吸內科和呼吸重癥監護病房住院的COPD急性加重患者35例，COPD的診斷符合我國2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(修訂版)[4]。其中男20例，女15例，平均年齡62歲。排除標準：①合并其他部位細菌感染者(包括呼吸系統以外的臟器感染及皮膚等局部感染)；②胸部X線片證實為肺炎；③入選時急性加重期病程已超過5 d；④入選前4周內應用過抗菌藥物；⑤有免疫系統疾病者及近期使用免疫抑制劑者；⑥有其他慢性呼吸系統疾?。虎哂袊乐匦?、腦、腎、腫瘤、血液系統疾病者(因肺心病本身所引起的心、腦疾病不包括在內)。同時選無吸煙及肺部基礎疾病史的健康對照者22例為對照組，其中，男12例，女10例，平均年齡56歲。全部對象均獲知情同意。兩組受試者性別、年齡差異均無統計學意義(P均>0.05)。

二、研究方法

COPD患者入院后按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》進行治療[4]。測定COPD組患者急性加重期(入院時)及穩定期(癥狀達到緩解后第3天)血清PCT水平及CPIS評分，并作相關分析。同時測定健康對照組血清PCT水平，CPIS評分視為0，分別與COPD急性加重期及穩定期作比較。常規檢查兩組對象血常規、動脈血氣分析、痰培養等。COPD急性加重期及穩定期的判斷采用Anthonisen等[5]在1987年提出的標準，即COPD患者出現咳嗽加重、痰量增加或膿性痰以及呼吸困難加重3項癥狀，提示其疾病有急性加重，并將其分為3型：重型(Ⅰ型)為上述3種癥狀同時存在；中型(Ⅱ型)存在2種癥狀；輕型(Ⅲ型)僅出現1種癥狀。同時應至少有下述1項：過去5 d內患急性上呼吸道感染，除外其他原因的發熱，喘鳴增加，咳嗽加劇，呼吸或心率增加≥20.0%。上述癥狀明顯減輕或消失視為緩解，COPD急性加重期經治療后達到穩定期的時間為6～14 d，平均時間(11±2)d。

痰標本的采集與處理：晨起漱口后用一次性無菌痰培養杯留取患者自下呼吸道咳出的第一口痰，2 h內送檢，連續3 d。

血清PCT測定：采靜脈血3 ml，1 h內離心，分離血清于-70 ℃凍存待檢。采用發光免疫分析(ILMA)測定血清PCT含量。降鈣素原檢測試劑盒(BRAHMS PCT LIA)由德國Brahms診斷公司提供，嚴格按說明書進行操作。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者觀察指標比較

COPD組患者急性加重期及穩定期血清PCT水平及CPIS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，COPD組患者急性加重期及穩定期血清PCT水平及CPIS評分分別與健康對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者炎癥指標比較

二、COPD急性加重期患者血清PCT值與CPIS評分相關分析

相關分析結果顯示，COPD急性加重期患者血清PCT值與CPIS評分呈正相關(r=0.555，P<0.001)，見圖1。

圖1 COPD急性加重期患者血清PCT值與CPIS評分相關性分析

討 論

COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，隨病程進展發作次數逐漸增加，其反復急性加重直接影響疾病的預后，不僅導致肺功能惡化和生活質量下降，而且加重患者經濟負擔。由支氣管肺部感染所引起COPD急性加重大約占80%，對于中重度COPD急性加重患者的抗菌治療是有益的，尤其是以發熱、咳膿痰為首發癥狀的患者[2]，但對于由病毒或非感染因素引起的急性加重患者經驗性給予抗菌藥物治療對病情無益，只會導致抗菌藥物的過度使用，這不僅延長住院時間、給患者造成經濟負擔，同時也增加了細菌耐藥的發生。

PCT為一種新的炎癥介質，是由116個氨基酸組成的糖蛋白，在體內外穩定性很好，在細菌感染時血清PCT水平顯著升高[6]，在血漿中存在時間短，半衰期為25～30 h，PCT作為提示細菌感染的診斷指標有三大優點: ①用作早期診斷：對于嚴重全身性細菌感染患者2～3 h PCT濃度開始升高，24～48 h達到峰值; ②用于疾病的鑒別診斷：PCT是一種新的高敏感性和特異性細菌感染指標，可作為與非細菌感染的鑒別指標[7-9]; ③監測感染病情，細菌感染嚴重程度越重，PCT濃度越高，兩者呈正相關關系，且隨著感染的控制和病情的緩解，PCT濃度也逐漸下降。近年來國內外學者將PCT用于呼吸系統疾病的研究，如VAP、COPD急性加重、HAP、哮喘急性發作等，結果顯示PCT對此類疾病在早期診斷、疾病鑒別、指導治療及預后判斷等方面有一定臨床價值[10]。

CPIS最早應用于調整肺部感染患者的抗菌藥物治療及呼吸機相關性肺炎的預后判斷，對肺部感染程度進行量化分析，是一項綜合了臨床、微生物學及影像學等來評估感染嚴重程度的評分系統[3]。具體包括體溫、氧合情況、氣管分泌物、白細胞計數、胸部X線片肺部浸潤影的進展情況和氣道吸取物培養。該研究通過對入選病例入院后資料收集，計算CPIS評分，并與PCT結果進行相關分析，結果顯示兩者之間有相關關系(r=0.555，P<0.001)。CPIS評分由治療前(2.8±2.1)分降至(0.9±0.7)分，提示COPD急性加重患者CPIS評分增加，相應PCT水平升高，盡管CPIS評分與感染程度相一致，但臨床由于痰培養結果滯后等原因不能對患者入院后早期進行病情評估，所以對于指導COPD急性加重患者抗菌治療的評估價值受限，而PCT檢測快速、方便，在患者入院時即可檢測。快速判斷病情，隨著入院后進一步完善相關檢查資料，動態監測血清PCT水平變化及CPIS評分，兩者綜合評價對判斷COPD急性加重患者是否具有提高預測細菌感染可能的特異性尚不清楚。本研究將PCT與CPIS聯合應用，顯示可使COPD急性加重患者在抗菌治療及預后判斷中受益。

合理使用抗菌藥物對COPD患者無論是近期治療還是遠期康復都具有非常重要的意義，本組COPD急性加重患者經治療后臨床癥狀改善，肺部啰音消失，痰液變淡，痰量減少，未發生細菌耐藥及二重感染病例，停藥后未出現病情加重或感染復發，據此我們認為血清PCT水平可以作為判斷COPD急性加重患者是否選用抗菌藥物治療的有效指標。對于新入院的COPD急性加重患者可作PCT檢測以快速判斷是否細菌感染誘發，結合CPIS評分決定抗菌藥物使用可使患者在抗菌治療中獲益，動態檢測血清PCT水平及CPIS評分以調整抗菌藥物使用[11-12]，可避免抗菌藥物過度使用，減少細菌耐藥發生。在臨床工作中，對于血清PCT濃度較低的COPD急性加重患者可以認為細菌感染的可能性小，需要積極尋找其他病原體感染的證據或非感染因素的存在，對這部分患者可能無需使用抗菌藥物治療。

參 考 文 獻

1 任成山, 錢桂生. 慢性阻塞性肺疾病發病機制研究現狀與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2009, 2(2): 104-115.

2 Genc A, Ucok U, Sener U, et al. Association analyses of oxidative stress, acrobic capacity, daily physical activity and body composition parameters in patients with mild to moderate COPD[J]. Turk J Med Sci, 2014, 44(3): 972-979.

3 Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, et al. Diagnosis of ventilator associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid[J]. Am Rev Respir Dis, 1991, 143(6): 1121-1129.

4 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-265.

5 Anthonisen NR, Manfred J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Ann In Tern Med, 1987, 106(2):196-204.

6 Maruna P, Nedelnikova K, Gurlich R. Physiology and genetics of procalcitonin[J]. Physiol Res, 2000, 49(1): 57-61.

7 Wrodycki W. Usefulness of plasma procalcitonin (PCT) estimation to diagnose patients in departments of infectious diseases[J]. Przegl Epidemiol, 2003, 57(3): 211-219.

8 Andrejaitiene J, Sirvinskas E, Zebrauskiene I. Procalcitonin: a new infection marker, its use in intensive care[J]. Medicina(Kaunas), 2002, 38(5): 491-498.

9 Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, et al. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy[J]. Chest, 2007, 131(2): 9-19.

10 Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin-guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia-A randomized trial[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 17(4): 84-93.

11 Tanriverdi H, Ornek T, Erboy F, et al. Comparison of diagnostic values of procalcitonin, C-reactive protein and blood neutrophil/lymphocyte ratio levels in predicting bacterial infection in hospitalized patients with acute exacerbations of COPD[J]. Wien Klin Wochenschr, 2015, 127(19-20): 756-763.

12 Danicls JM, Schoorl M, Snijders D, et al. Procalcitoninvs. C-reactive protein as predictive markers of response to antibiotic therapy in acute exacerbations of COPD[J]. Chest, 2010, 138(3): 1108-1115.