慢性肺源性心臟病并發消化道出血34例臨床分析

劉唯佳 葉秋 黃其密 李蘭 李春花

慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease, CPHD)是呼吸系統常見疾病，CHPD是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，導致肺血管阻力增加，肺動脈血管壓力增高，使患者右心擴張、肥大，常伴有右心心力衰竭的心臟病變[1]。我國大多數CHPD患者是在慢性支氣管炎(chronic bronchitis)或肺氣腫(emphysema)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的基礎上而發生。消化道出血是CHPD的一種臨床并發癥，但發生率尚不高。本文對我院2013年1月至2017年12月住院治療的CHPD患者3 121例，其中并發消化道出血者34例進行臨床分析，現報道如下。

對象與方法

一、觀察對象

選擇第三軍醫大學新橋醫院2013年1月至2017年12月住院治療的CHPD且合并消化道出血患者為觀察對象。所有患者符合《內科學》第八版中CHPD和消化道出血的診斷標準[2]，在CHPD咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀基礎上伴有黑便和/或嘔血消化道出血癥狀者，需要排除其他的病因和疾病。同時排除入院24 h內死亡者。最終共34例具有完整的臨床住院資料的CHPD并發消化道出血患者納入本分析。其中男性26例，女性7例，年齡49～90歲，平均年齡為(74.61±9.60)歲。34例CHPD患者的病程為7～25年，平均病程為(13.2±4.5)年。

二、觀察指標

34例CHPD并發消化道出血患者全部進行了大便常規、大便潛血試驗、血常規、血清電解質、肝功能、腎功能、C-反應蛋白、降鈣素原、炎性標記物、動脈血氣分析檢測，以及肺部X線片、腹部彩超檢查，部分患者進行了肺部CT檢查，6例患者進行了電子胃鏡檢查。所有CHPD患者均觀察記錄了呼吸、心率、體溫及血壓變化。34例CHPD患者全部入住重癥監護室，并對每位患者進行了精心護理，全程生命體征觀察監護，根據生命體征變化，并對出血量進行判斷，其中出血量<400 ml者29例，>400 ml<1 000 ml者5例。

三、治療措施

對所有患者在積極治療CHPD原發性疾病，主要措施包括如吸氧、平喘、鎮定、祛痰、抗感染、糾正水電解質紊亂及酸堿平衡紊亂，營養及對癥支持治療等。對于并發消化道出血的患者，適當給予禁食，嚴重者進行胃腸減壓，觀察出血量，盡早給予抑酸治療，采用艾司奧美拉唑80 mg，持續微量泵靜脈注入，待消化道出血癥狀緩解后，艾司奧美拉唑減量為每天40 mg，微量泵靜脈注入，連續治療5～7天。同時監測生命體征變化。

四、統計學方法

結 果

一、消化道出血及并發癥

3121例慢性肺源性心臟病患者住院期間發生消化道出血者34例，消化道出血發生率為1.08%。34例中肺部X線片和/或肺部CT檢查發現肺部感染者23例，發生率為67.64%，胸腔積液者13例，發生率為38.23%，合并有貧血者(Hb<90 g/L)18例，發生率為52.94%，多器官功能障礙綜合征者2例，發生率為5.88%。34例CHPD患者合并消化道出血者死亡3例，病死率為8.82%。

二、臨床資料觀察結果

34例慢性肺源性心臟病患者合并消化道出血者中，白細胞>10×109/L者11例，發生率為32.35%；Hb<90 g/L者18例，發生率為52.94%；降鈣素原>0.25 ng/ml者13例，發生率為38.23%；丙氨酸氨基轉移酶>50 IU/L者和門冬氨酸氨基轉移酶>50 IU/L者分別為9例和11例，發生率分別為26.47%和32.35%；血漿白蛋白<35 g/L者15例，發生率為44.12%；血尿素氮>8.5 mmol/L者和血肌酐>106 μmol/L者分別為7例和11例，發生率分別為20.58%和32.35%。

三、電解質及血氣結果

34例慢性肺源性心臟病患者合并消化道出血者中，PaO2<80 mmHg者23例(67.64%)，PaCO2>45 mmHg者25例，發生率為73.52%；34例CHPD患者合并消化道出血者中，動脈血氣分析，血氣參數正常者5例(14.76%)，另外29例(85.29%)中，24例(82.76%)發生呼吸性酸中毒，其中1例(3.45%)為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，4例(13.79%)為代謝性堿中毒。CHPD并發消化道出血者酸堿紊亂類型及血氣參數和電解質變化分別，見表1和表2。

表1 CHPD并發消化道出血動脈血氣主要參數

表2 CHPD并發消化道出血患者的血清電解質水平

討 論

慢性肺源性心臟病患者隨著病情的進展，肺部感染或某些藥物的影響，可發生消化道出血，從而影響患者的預后。CHPD是呼吸道常見及多發病，且多為慢性，病史較長，本組34例中病程為13.2±4.5年。這些患者多注意和重視呼吸系統癥狀和體征，長期采用茶堿類藥物治療，或時常應用抗生素，一旦病情加重住院治療，在上述治療的基礎上應用腎上腺皮質激素，此時如果不采用保護胃黏膜藥物，可發生消化道出血，發生后亦不易被察覺，而且常被原發疾病所掩蓋，因此，臨床應高度重視。文獻報道消化道出血的發生率較高，高達28.0%[3],但本文資料中發生率較低，僅為1.08%，可能與所收治的CHPD患者不同、醫院等級及地區差異有關。

慢性肺源性心臟病并發消化道出血的發病機制較為復雜，究其原因，主要為：① 組織長期缺氧，胃黏膜血管收縮，導致胃黏膜血流量減少，胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜防御能力失去平衡[2]，同時CO2潴留對胃壁細胞碳酸肝酶活性產生作用，本文34例動脈血氣分析中，PaCO2>45 mmHg者達24例(72.72%)，從而使[H+]釋放明顯增加，加重了胃黏膜的損害[4-5]；②長期應用腎上腺皮質激素，該類藥物可促進胃蛋白酶和胃酸的分泌，胃黏膜保護屏障受到進一步的破壞，從而誘發應激性潰瘍[6-8]；③茶堿類藥物和抗生素的應用，此類藥物的不良反應較多，可引起患者發生惡心、嘔吐、食欲不振、失眠、胃部不適或心率加快等，消化道癥狀比較突出，當惡心、嘔吐嚴重時，引起胃腸黏膜損傷，而發生消化道出血；④在嚴重缺氧、CO2潴留的情況下，凝血酶活性逐漸增強，有效激活體內凝血系統，破壞凝血機制，導致胃腸黏膜屏障破壞，本組34例動脈血氣分析中，PaO2<80 mmHg者23例(67.64%)，其中PaO2<60 mmHg者11例；⑤CPHD患者由于病程長，多數患者常伴有右心心力衰竭，導致肝臟瘀血，嚴重者可發展為心源性肝硬化，從而引發食管胃底靜脈曲張破裂出血。

慢性肺源性心臟病并發消化道出血患者中，血清電解質紊亂亦較常見，本文34例中，發生低鈉血癥12例(35.29%)，低氯和低鉀血癥者11例(32.35%)。發生電解質紊亂的原因亦較為復雜，CHPD合并消化道出血，致使病情更為嚴重，CHPD原發疾病常伴有血清電解質的紊亂，當合并消化道出血時，電解質紊亂更為突出，原因是這些患者長期應用利尿劑，腎上腺皮質激素，食欲不振等，鈉是細胞外液主要的陽離子，血鈉與細胞外滲透壓密切相關。低鈉血癥導致細胞外滲透壓降低，細胞內水增多，因而這些患者常伴有浮腫。從酸堿平衡紊亂分析，34例中發生3種類型酸堿平衡紊亂，其中發生呼吸性酸中毒24例(82.76%)，代謝性酸中毒者4例(13.79%)，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒者1例(3.45%)。因為CHPD患者主要是肺功能障礙，導致CO2潴留，29例CHPD中發生呼吸性酸中毒者(含合并代謝性堿中毒)達25例(86.20%)，其PaCO2均>45 mmHg，這符合CHPD的原發疾病表現，感染、消化道出血、腎功能不全和休克等導致發生代謝性酸中毒[9]。其次為低氧血癥，34例CHPD患者中，PaO2<80 mmHg者23例(67.64%)。上述多因素的疊加，常誘發消化道出血。

關于消化道出血的治療，特別是慢性肺源性心臟病并發消化道出血，著重積極治療原發性疾病，如有效的抗感染、祛痰、平喘、吸氧、營養支持，糾正水電解質紊亂及酸堿失衡等。合并消化道出血者，主要是應用質子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)[10-12]，通過抑酸即可達到止血的目的，本文34例全部采用艾司奧美拉唑治療，其中33例效果好，僅1例大出血，應用內鏡止血。3例死亡患者的主要原因為原發疾病嚴重伴有呼吸功能衰竭，當合并消化道出血時2例發生多器官功能障礙綜合征。

參 考 文 獻

1 陳灝珠, 林果為, 王吉耀. 實用內科學[M]. 北京: 第14版, 人民衛生出版社, 2013, 1564-1577.

2 葛均波, 徐永健. 內科學[M]. 北京: 第8版, 人民衛生出版社, 2016, 107-115.

3 杜鳳芹. 慢性肺源性心臟病合并消化道出血臨床治療觀察[J]. 中國現代藥物應用, 2015, (16): 157-158.

4 謝曉華. 慢性肺源性心臟病合并消化道出血臨床治療觀察[J]. 中國實用醫藥, 2014, 9(5): 102-103.

5 郭建兵. 慢性肺源性心臟病合并消化道出血臨床治療觀察[J]. 基層醫學論壇, 2016, 20(10): 1338-1339.

6 張瑩瑩, 呂曉紅, 丁會. 老年慢性肺源性心臟病心力衰竭急性加重期患者血清降鈣素原與B型利鈉肽水平變化[J]. 中國老年學雜志, 2014, 34(7): 1746-1747.

7 徐令紅. H2受體阻滯劑治療慢性肺源性心臟病合并消化道出血臨床療效觀察[J]. 臨床合理用藥雜志, 2015, 10(13): 29-30.

8 李悅. 早期應用H2受體阻滯劑治療慢性肺源性心臟病合并消化道出血的療效觀察[J]. 吉林醫學, 2015, 36(14): 3126.

9 任成山, 錢桂生. 動脈血氣分析與酸堿失衡判斷進展及其臨床意義[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2010, 3(2): 125-145.

10 穆麗雅. 探究慢性肺源性心臟病合并消化道出血的診治[J]. 中國現代藥物應用, 2014, 8(22): 133-134.

11 沈光明. 慢性肺源性心臟病并發消化道出血臨床治療分析[J]. 河南醫學研究, 2015, 24(10): 87.

12 王錦萍, 崔毅, 王錦輝, 等. 上消化道出血15年臨床流行病學變化趨勢[J]. 中華胃腸外科雜志, 2017, 20(4): 425-431.