單孔胸腔鏡階梯式解剖技術在早期非小細胞肺癌根治術中的臨床應用

熊劍文 楊榮輝 宋思蓓 魏益平 喻東亮 徐建軍 張建勇

經過十幾年的技術進步，在肺癌微創手術適應證范圍內，電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)已成為肺癌根治術的首選。傳統多孔VATS(包括四孔、三孔及兩孔)已能很好地完成大多數肺癌手術[1]。然而，隨著患者對術后疼痛、手術切口美觀要求的提高以及外科技術的進步，更加微創的單孔胸腔鏡肺癌根治術逐步發展成熟。單孔電視胸腔鏡手術 (single-port VATS, SPVATS)只需一個長約3～4 cm切口即可完成手術，更大程度地減少了胸壁肌肉、肋間神經、血管的損傷，在減輕術后胸壁感覺異常和切口疼痛方面及提升切口美觀度方面均有顯著的優勢[2-4]。目前全胸腔鏡微創治療肺癌有較多術式，其中解剖性肺葉切除術和單向式肺葉切除術應用最為成熟及廣泛。本研究在充分學習與實踐國內、外全胸腔鏡肺癌根治術手術經驗的基礎上，綜合各項術式的優點，本著更加微創的理念，首次運用單孔胸腔鏡階梯式解剖技術治療早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)，并對SPVATS和UVATS兩種術式的臨床資料進行對比分析，旨在探討單孔胸腔鏡階梯式解剖技術在早期NSCLC根治術中的臨床意義。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年10月至2015年7月入院的，術前經纖維支氣管鏡活檢確診為肺癌的患者，或影像學高度可疑肺癌經術中行冰凍病理確診的患者。依據國際肺癌研究協會 (IASLC) 2009 年第七版分期標準分期為Ⅰa-Ⅱb期NSCLC，術前檢查無嚴重心腦血管等疾病且未經化療、放射治療。排除標準：廣泛胸膜粘連無胸腔鏡手術條件，FEV1<40%，腫瘤直徑>5 cm，合并嚴重心肺功能不全不能耐受全身麻醉者。本研究共納入162例早期NSCLC患者，其中50例患者接受SPVATS，男38例，女12例，年齡43～73歲，平均(60.25±10.28)歲。112例患者接受UVATS，男73例，女39例，年齡41～77歲，平均(59.56±11.55)歲。對所有患者行標準的肺葉切除術和系統縱隔淋巴結清掃術。兩組患者臨床資料見表1。

二、手術方法

1. SPVATS組： 上葉取腋前線和腋中線之間第3肋間，中、下葉取第4肋間為單一操作孔，孔內放置切口保護套。選取切口時應根據患者胸廓特征及腫瘤所在肺葉，避免操作器械相互干擾、切割縫合器鉗口無法張開等問題。各肺葉切除方法、縱隔淋巴結處理方法及胸腔引流管放置方法如下。

(1)左肺上葉切除術：自后上方向前下方階梯式處理尖前干動脈、支氣管、后段動脈、上肺靜脈、舌段動脈、肺裂。上肺靜脈因角度問題處理起來可能很困難，選擇從第3肋間置入器械階梯式解剖分離的方法，先處理尖前干動脈有助于暴露支氣管，再用切割縫合器處理支氣管后，使上肺靜脈后方留出空間，以方便配合使用切割縫合器處理上肺靜脈。切割縫合器釘砧可彎曲前端技術有助于其在單孔條件下通過上肺靜脈。

(2)左肺下葉切除術：打開斜裂，處理下肺動脈，卵圓鉗夾持肺組織在分離器械的上方，處理動脈時腔鏡放于切口下緣，暴露器械與分離器械或與切割縫合器交叉法操作比平行法操作好,見圖1。按階梯式順序完成斜裂、下葉支氣管、下肺靜脈、下肺韌帶的處理。

圖1 器械交叉法；注：A: 胸腔鏡、卵圓鉗、吸引器放置策略；B: 胸腔鏡、卵圓鉗、吸引器、電刀放置策略

(3)右肺上葉切除術：自上而下階梯式處理水平裂、肺動脈尖前干、右上肺靜脈、后段動脈、上葉支氣管和斜裂。國人水平裂發育多較差，先打開水平裂利于暴露和放置上肺靜脈切割縫合器，也有助于處理后段動脈和上葉支氣管。

(4)右肺中葉切除術：階梯式從腹側向背側推進。向下后方牽拉右肺中葉，打開中下肺靜脈前方胸膜，用切割縫合器經中下肺靜脈之間打開斜裂，便于使用切割縫合器處理中肺靜脈。再順序處理中葉動脈、中葉支氣管和水平裂。

(5)右肺下葉切除術：與左下肺葉切除方法類似。需要注意的是：在經肺裂處理動脈時，需要在后斜裂處顯露背段動脈的起點，避免誤傷背段動脈；避免誤傷中葉動脈和支氣管，必要時可先摘除中下葉支氣管之間淋巴結來確定解剖位置，如中葉動脈與背段動脈在同一水平發出，則背段動脈可單獨處理。

(6)縱隔淋巴結清掃：靈活使用吸引器，起到挑(挑起奇靜脈等)、撥(撥開肺及周圍組織方便暴露)、吸(吸引滲出液)、分(鈍性分離)、纏(利用負壓吸附淋巴結旁軟組織輔助牽拉暴露)的作用。清掃第7組淋巴結時，充分打開后縱隔，從前下向后上分離，隆突部位多有較粗大的供應血管，多用超聲刀處理。必要時可調整手術臺角度配合手術。清掃第2、4組淋巴結時，充分打開奇靜脈下方胸膜，挑起奇靜脈弓，使用超聲刀沿氣管和主動脈淺面分離即可完成清掃。

(7)引流管的放置： 在上肺葉切除術中，由于選取切口位置較高，除在切口背側緣放置一根Fr26-28普通胸腔引流管，額外剪2～3個側孔放至胸頂外，還常規在肩胛線第8肋間放置一根16G單腔中心靜脈導管外接負壓引流袋輔助引流液體；而在左肺下葉、右肺中葉、右肺下葉切除術中，由于切口取第4肋間，故只需放置一根Fr30普通胸腔引流管于肋膈角即可，見圖2。

圖2 胸腔引流管的放置；注：A: 中、下葉切除術后胸腔引流管放置策略；B: 上葉切除術后胸腔引流管放置策略

2. UVATS組： 肺葉切除處理順序無固定模式。肺門三大結構處理順序根據手術安全和手術者的操作習慣各異，包括順行切除、逆行切除和單向式肺葉切除。縱隔淋巴結清掃同前期文獻[5]。

3. 觀測指標： 收集兩組手術的手術操作時間、淋巴結清掃數目、術中出血量、術后胸腔引流量、術后拔管時間、術后住院時間、術后切口脂肪液化例數、術后疼痛NRS程度(視覺模擬評分法，10分制)等資料進行統計分析。

三、統計學方法

數據用SPSS13.0軟件計算，均數的比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

所有手術均無中轉開胸。其中4例SPVATS手術因術中止血困難轉UVATS手術記入UVATS組，3例UVATS手術因術中胸腔粘連嚴重中轉三孔VATS手術不記入UVATS組。1例SPVATS術后出現乳糜胸，SPVATS組有5例出現切口液化，UVATS組有1例出現切口液化，但差異均無統計學意義。手術均無圍手術期死亡，無心腦血管意外等嚴重圍手術期并發癥發生。兩種手術患者的手術操作時間、淋巴結清掃數目、術中出血量、術后胸腔引流量、術后拔管時間、術后住院時間無差異。其中僅有 “術后疼痛程度”在SPVATS組與UVATS組之間的差別有統計學意義，見表2。

討 論

微創化是外科發展的方向，其主要目的是減少痛苦、提高患者的生活質量和增加切口美觀度。在不違反腫瘤治療標準及胸部手術切除基本原則的情況下，選擇SPVATS來治療早期NSCLC是合理的。SPVATS應用于治療胸部疾病已達成的共識有：具有“視野清、切口短、損傷小、疼痛輕、活動早、恢復快、出院早”等優勢[6-7]。

但由于SPVATS仍處于新興時期，單孔法能否取代傳統的多孔法還存在以下爭議：①臨床應用時間短，缺乏前瞻性隨機多中心臨床研究，導致其結果可信度差；②現有胸腔鏡相關設備大多不適合于單孔胸腔鏡操作；③在SPVATS中，由于失去了其他切口的輔助，肺暴露欠佳，器械需要反復交換進出，對手術操作提出了更高的要求；④SPVATS階梯式解剖技術是否能按肺癌根治術標準清掃到所有淋巴結，是否符合惡性腫瘤手術原則；⑤由于SPVATS手術經切口直接放置引流管，常有切口漏液或漏氣發生，增加了術后切口脂肪液化的風險。

表1 SPVATS組和UVATS組患者一般情況比較

表2 SPVATS組和UVATS組臨床指標的比較

針對上述爭議，本研究取以下方案：①采用直徑稍大于切口長度的切口保護套，既有利于切口局部加壓止血，也有利于鏡頭和器械充分利用切口長度進行移動和轉換角度，還能夠保護切口，防止腫瘤細胞種植；②采用器械交叉技術有效解決了單孔操作時器械互相干擾的問題；③選取切口時，以方便階梯式解剖為原則，上葉切口取腋前線與腋中線之間第3肋水平處，其他肺葉切口取腋前線與腋中線之間第4肋水平處。在切除肺葉時，采用階梯式解剖技術，將對肺內動脈、靜脈、支氣管、肺裂的解剖順序比作下臺階，在SPVATS中有序、單向、逐級的對肺葉進行解剖，進一步優化手術流程、縮小手術切口并使得在SPVATS手術中更易掌握；④對于早期肺癌的淋巴結清掃方式一直存在爭議，但已有文獻證明，對于早期NSCLC患者進行系統性淋巴結清掃并未提高患者的五年生存率，而肺葉特異性淋巴結清掃可明顯減少手術并發癥的發生率且可降低圍手術期風險，被認為是更高效減創的淋巴結處理方式[8]；⑤對于單孔術后切口液化的問題，我們改進了放置引流管的方法，由常規直接放入胸腔改為肌肉下潛行置入胸腔，由此將切口與引流管分隔，并在固定引流管時預置縫線，在拔管時再打結；⑥加強團隊的培養與合作：注重扶鏡手的培養；手術中為更充分暴露視野，可由巡回護士協助搖床，如處理肺門血管時往后搖；處理隆突下淋巴結時頭低腳高位；游離縱隔淋巴結時往前搖；游離氣管旁淋巴結時頭高腳低位。

綜上所述，SPVATS階梯式解剖技術治療早期NSCLC作為一種新的手術方式，熟練使用階梯式解剖方法，能較好的暴露手術視野、便捷的放置手術器械、減少對肺血管的損傷，使手術更加流程化，便于年輕醫師學習，且更符合微創化的理念，為一部分經過選擇的早期周圍型NSCLC患者提供了更小創傷、更加美容、更少痛苦、更快恢復的治療途徑[9]。隨著胸腔鏡技術的推廣和普及、胸外科醫師腔鏡操作技巧的日益嫻熟、胸腔鏡器械的不斷改進、手術經驗的不斷總結，SPVATS階梯式解剖技術治療早期NSCLC將會是一種有發展前途的手術方法，在具有UVATS基礎的醫院得到更多地推廣[10]。

參 考 文 獻

1 劉成武, 劉倫旭. 單孔胸腔鏡:微創肺癌切除的再次升華[J]. 中國肺癌雜志, 2014, 7(7): 527-530.

2 Gonzalez D, Paradela M, Garcia J, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(3): 514-515.

3 Tamura M, Shimizu Y, Hashizume Y. Pain following thoracoscopic surgery: retrospective analysis between single-incision and three-port video-assisted thoracoscopic surgery[J]. J Cardiothorac Surg, 2013, 8: 153.

4 王光鎖, 王正. 單孔全胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用進展[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2014, 30(4): 252-255.

5 Wang GS, Wang Z, Wang J, et al. Biportal complete video-assisted thoracoscopic lobectomy and systematic lymphadenectomy[J]. J Thorac Dis, 2013, 5(6): 875-881.

6 李洋, 張科偉, 高新亮, 等. 單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術20例[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2014, 30(9): 566-567.

7 Zhu Y, Liang M, Wu W, et al. Preliminary results of single-port versus triple-port complete thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer[J]. Ann Trans Med, 2015, 3(7): 92.

8 Darling GE, Allen MS, Decker PA, et al. Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma: Results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141(3): 662-670.

9 Rocco G, Martucci N, La Manna C, et al. Ten-year experience on 644 patients undergoing single-port (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2013, 96(2): 434-438.

10 Salati M, Rocco G. The uni-portal video-assisted thoracic surgery: achievements and potentials[J]. J Thorac Dis, 2014, 6(Suppl 6): S618-S622.