復合硬膜外麻醉與單純全麻對老年腹部手術患者肺功能和術后肺部感染影響的對比分析

馬凱宇 張亞軍 吳斌 張理賓

手術及麻醉均會使患者在治療過程中產生焦慮恐懼等不良情緒，而老年患者自身處于功能退化狀態，且疾病對機體的損傷，手術過程帶來的疼痛都會引起患者機體強烈的應激反應[1]。老年患者在腹部手術及術后極易發現肺部感染等并發癥影響其肺功能，手術的麻醉方式及麻醉效果對患者的康復、預后都有極大的影響[2]。因此尋求一種良好的老年腹部手術患者麻醉方式來預防和減輕應激反應一直是相關臨床學者關注的重點[3-4]。本研究觀察了復合硬膜外麻醉與單純全麻對老年腹部手術患者肺功能和術后肺部感染的影響，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取于2014年5月至2016年3月本院收治的70例行腹部手術的老年患者作為本次研究對象。按數字隨機表法分為觀察組和對照組，各35例。整個研究均在患者知情同意的前提下進行，并經本院倫理委員會的批準同意。觀察組中，男19例，女16例，年齡63～79歲，平均年齡(69.31±7.23)；對照組中，男18例，女17例，年齡62～80歲，平均年齡(69.15±7.02)。兩組患者在性別、年齡、病程等臨床資料方面無顯著統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①擬行腹部手術者；②入院前未接受其他治療；③血常規及肝腎功能正常；④無藥物過敏史。排除標準：①呼吸功能不全或有肺部感染者；②既往肺部手術史；③凝血功能異常；④有藥物過敏者或認知功能障礙；⑤嚴重肝腎功能疾病。

二、研究方法

兩組患者術前12 h禁食，并未使用各類鎮痛及麻醉藥物，于術前30 min肌內注射0.5 mg阿托品，0.1 mg苯巴比妥，進入手術室后建立靜脈通道，按10 ml·kg-1·h-1脈滴注乳酸林格氏液擴容。觀察組采用復合硬膜外麻醉，患者左側臥位，行椎間隙穿刺并植入硬膜外導管3 cm，固定后經導管注入4 ml 1.5%的利多卡因(無錫市第七制藥)，確定導管處于硬膜外腔。5 min后追加3 ml 1.0%的利多卡因確定平面后，行全麻。靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業)0.05～0.10 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥有限公司)0.3 mg/kg。誘導后進行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，術中以丙泊酚6～100 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.125 g·kg-1·min-1進行麻醉維持。對照組患者采用單純全麻，方法及藥物劑量與觀察組相同。

比較兩組患者治療后的肺部感染發生率及認知功能障礙發生率，并對兩組患者治療前后肺功能指標，最大自主通氣量(maximum ventilatory volume, MVV)、分鐘通氣量(minute ventilation, MV)、1 s用力吸氣量(forced expiratory volume in 1 second, FEV1)、殘氣量(residual volume, RV)、總肺容量(total lung capacity, TLC))進行檢測比較。肺功能相關指標本采用Hl-101簡易肺功能測試儀(日本CHEST公司)進行測定，包括MVV、MV、FEV1、RV、TLC等，計算兩組的(MVV-MV)/FEV1、MVV/FEV1及RV/TLC值進行比較。

三、統計學分析

結 果

觀察組與對照組患者肺部感染發生情況比較，重度感染(0%vs. 2.86%)，中度感染(2.86%vs. 14.29%)，輕度感染(17.14%vs. 28.57%)總感染率(20.00%vs. 45.71%)，P<0.05。兩組術后認知障礙發生情況比較，觀察組術后3 h、6 h、1 d及3 d時的認知障礙發生率分別為14.29%、11.43%、5.71%和0%，明顯低于對照組37.14%、34.29%、22.86%、11.43%，P<0.05。

兩組患者治療前后肺功能指標比較，患者手術后，對照組(MVV-MV)/FEV1和MVV/FEV1均顯著下降，RV/TLC則顯著上升；而觀察組相應則無顯著性差異(P>0.05)，且觀察組術后1 d、3 d(MVV-MV)/FEV1、MVV/FEV1及RV/TLC顯著優于對照組，見表1。

表1 兩組治療前后肺功能指標比較

注：aP<0.05，與手術前比較；bP<0.05，與對照組比較

討 論

在手術治療過程中及手術后，由于創口及機械損傷帶來的疼痛刺激和麻醉都會引起一系列神經內分泌反應，進而造成機體各器官和代謝功能的應激反應，患者的免疫功能會因嚴重的應激反應而受到影響下降[5-7]。腹部手術一般具有時間長、創傷大等特點。單純全麻是目前臨床腹部手術常用的麻醉方式之一，但小劑量的靜脈全麻會導致患者在手術中發生大幅度的血流動力學波動和強烈的應激反應，而加大靜脈全麻藥物的劑量的則會延長患者的蘇醒時間[8-9]。

患者產生的應激反應主要以神經內分泌反應為主，其中交感神經興奮和垂體-腎上腺皮質分泌增多是主要的臨床特征[10]。腹部手術多有切皮、氣管插管等影響患者肺功能及引起肺部感染的操作過程，且上腹部手術創傷極易損傷腹部肌肉、周圍神經及臟器功能，產生劇烈疼痛[11-14]。肺部感染是腹部手術最常見的并發癥，誘因多樣，而術前麻醉方式也是其中之一。老年患者由于長期臥床，發生感染的機率也大大增加[15-16]。對于老年患者，其肺實質的彈性組織逐漸減少，纖維結締組織逐漸增加，肺泡也逐漸增大而總面積不斷減少[17]。上述系列的變化使得老年患者的肺功能不斷退化。復合硬膜外麻醉對呼吸功能的影響顯著低于單純全麻，而且避免了全麻誘導中插管和拔管的刺激[18-19]。認知功能障礙也是患者術后常見并發癥，研究發現高齡是發生術后認知障礙的危險因素[20]。復合硬膜外麻醉與認知障礙發生的誘導因素具有較少聯系，且該種麻醉方式所具有的優點又能恰好減少認知障礙的發生[21]。

對照組患者采取的單純全身麻醉，能夠抑制患者大腦皮層的邊緣系統，以及下丘腦對大腦皮層投射系統[22]。但在手術過程中患者腹部手術區域產生的傷害性刺激，會通過患者交感神經低級中樞進行傳導，單純全麻并不能完全抑制該過程[23]，因而會造成患者的腎素-血管緊張素系統和交感-腎上腺髓質產生興奮，兒茶酚胺的釋放隨之增加，并使機體的分解代謝處于亢進狀態[24]。單純全身麻醉患者在手術中極易出現心率加快、血壓和血糖升高等狀態，其心肌耗氧量會發生顯著的上升，嚴重時會出現心律失常、心腦血管意外等威脅患者生命安全的現象。有研究證實單純全麻無法完全抑制患者氣腹時產生的應激反應。而復合硬膜外麻醉不僅能夠有效阻斷腹部手術區域產生傷害性刺激向中樞傳導過程，抑制交感神經的活性，同時還能使腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌減少，從而減緩心臟應激反應[25]。除此之外，該方式還能有效抑制兒茶酚胺及皮質醇的過量釋放，使阻滯區域的血管擴張，有利于穩定血流動力學，并有效地抑制患者上腹部手術應激反應的形成，消除手術產生的牽拉反應，緩解患者在圍手術期產生的心腦血管反應。

適宜的麻醉方式還能緩解患者的高代謝狀態，對降低患者術中和術后并發癥的發生率也具有積極意義。復合硬膜外麻醉具有更平穩、蘇醒更迅速的優點，在阻斷迷走神經的同時，可完全鎮痛，具有較好的肌松效果。與單純全身麻醉相比，復合硬膜外麻醉在手術期間僅需適宜劑量的肌松和鎮痛藥，就能夠產生良好的鎮痛效果和松弛肌肉效果，從而避免患者因為使用大劑量的麻醉藥物而在手術期間和手術后發生血流動力學的大幅度波動，使得患者心腦血管并發癥的發生率能夠有效的下降。此外，復合硬膜外使用小劑量的麻醉藥物也能縮短患者蘇醒時間而降低術后躁動發生率。同時，患者的早期蘇醒對患者進行自主意識的深呼吸具有極大幫助，此過程能夠顯著改善患者術后肺不張的現象，并有效減緩肺部感染的發生。

參 考 文 獻

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