成人氣管支氣管異物2 222例臨床Meta分析

賈衛紅 李建英 卜麗娜

過去認為成人氣管支氣管異物發生率較低，但近年國內外文獻報道呈增多趨勢，成人下呼吸道異物墜積事件并非少見，且多數發生在無基礎疾病的青中年人[1-2]。查閱文獻發現以單個醫院為中心的臨床回顧性分析文獻居多，目前尚缺乏關于成人氣管支氣管異物的大數據研究，不能全面的了解我國成人氣管支氣管異物的發生特點、臨床特征以及診治方案，因而多中心大樣本的研究有著較為重要的意義。因此，本研究回顧性分析我國近20年來關于成人氣管支氣管異物的相關文獻資料，旨在提高成人氣管支氣管異物的早期診斷及改善患者預后，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

通過“中國知網數據庫”、“萬方數據庫”，以“成人氣管異物”和“成人支氣管異物”為檢索詞，檢索時間1986年6月至2016年6月。檢索相關中文文獻180篇，最終納入的中文文獻117篇，其中單個病例報告文獻19篇，病例數2 222例。納入標準：①年齡大于14歲；②具有完整的臨床資料，包括基礎疾病、臨床癥狀、胸部影像學資料、氣管鏡鏡下表現、異物種類及墜積部位，誤診疾病、治療方法，預后、安全性及并發癥。排除標準：①兒童、成人患者混合報道文獻；②臨床資料不全的文獻；③綜述類文獻；④放射類及部分護理類文獻。

本組2 222例患者中，男性1 520例，女性702例，年齡14～92歲，因大多數文章未提供詳細的年齡分組，故無法統計具體的各年齡段病例數。病史：1 h～50年。明確提供異物墜積史的596例，術后回憶起異物墜積史236例，否認異物墜積史1 310例。1 d內確診123例，1～3 d確診267例。因文獻中多數病例報道僅僅提供了異物存留的時間范圍，故無法精確的統計出10年內異物墜積的準確時間和例數，1月以上-10年的病例數為1 792例。10～15年15例，16～20年9例，21～30年12例，31～40年1例，41～50年3例。其中2例患者因隱匿性異物墜積長達50年，期間反復發生肺部感染，被誤診為肺癌。1 950例患者既往身體健康。

二、基礎疾病

患者中涉及六大系統疾病的共219例。呼吸系統疾病：慢性支氣管炎22例、肺氣腫11例、支氣管哮喘6例，肺結核11例，支氣管擴張12例，慢性阻塞性肺病41例，慢性呼吸衰竭1例，肺癌1例。心腦血管系統疾病：高血壓病14例，冠心病6例，淋巴瘤1例，癲癇10例，腦梗死后遺癥43例，腦出血昏迷期1例，腦梗死球麻痹2例，帕金森病6例，老年血管性癡呆4例。精神系統疾病：精神分裂癥2例，智力障礙1例，躁狂癥病史1例。其他疾病：糖尿病12例，食管癌食管氣管瘺1例，脊柱側彎1例，頸椎間盤突出者5例，銀屑病1例，強直性脊柱炎1例，營養不良2例。

三、患者不良嗜好及用藥史

納入病例中長期酗酒17例，其中8例醉酒時嘔吐，誤吸致異物存留。長期服用鎮靜藥物21例。長期吸毒3例。

四、手術及外傷史

納入病例中手術麻醉誤吸1例，外傷后顱內血腫1例，小腦腫瘤切除術后自服異物企圖自殺1例，氣管切開10例，氣管插管8例。

五、治療方案

行支氣管鏡檢查及手術治療：術前簽署氣管鏡檢查知情同意書，完善凝血、傳染病四項，心電圖檢查。局麻或全麻下行可彎曲支氣管鏡及硬鏡檢查及氬氣刀、冷凍、球囊擴張治療。若異物鉗取困難，可行氣管切開取物。大出血多，風險高的病例，可行開胸手術治療。

結 果

一、臨床癥狀

因患者就診醫院的時間和異物墜積的部位不同，其臨床癥狀及體征差異較大。主要以咳嗽、咳痰、發熱、痰中帶血及咯血、氣短、胸悶及呼吸困難等，也表現為一些少見癥狀及體征：呼出氣異味、聲嘶及縱隔擺動等，見表1。

表1 成人氣管支氣管異物主要癥狀和體征

二、胸部影像學表現

影像未見異常218例，直接發現異物205例。影像學表現為阻塞性肺炎或肺部感染740例，肺不張340例，疑似肺癌腫塊影240例，肺結核46例，肺實變40例，支氣管狹窄16例，支氣管擴張21例。支氣管壁內鈣化影6例，支氣管管壁增厚22例，肺門增大32例，單發良性結節15例，多發結節12例，少量胸腔積液15例，胸膜肥厚24例，縱隔擺動10例，局限性肺氣腫17例，肺膿腫3例，橫隔運動1例，肺隔離癥1例，慢性阻塞性肺病1例，食道異物5例。

三、延誤及誤診情況

延誤及誤診1 184例，誤診率53.28%。病程中曾被誤診為以下12種疾病：肺炎533例，肺癌236例，支氣管擴張癥80例，哮喘52例，肺結核73例，支氣管炎158例，良性結節15例，肺膿腫19例，慢阻肺6例，慢性咳嗽5例，食道異物5例，咳嗽性暈厥2例。

四、異物種類

氣管支氣管異物最常見種類為動物骨頭碎片1 036例(50種，46.6%) ，包括豬、羊等脊椎骨及排骨，雞骨、鴨骨、甲魚骨、雞頸骨、魚刺、蛇脊骨。海鮮類食品44例(21種)。植物性異物640例(72種)，其中果核、果肉358例。金屬非醫療異物71例，圖釘、螺絲釘、墊片、縫衣針等50種。塑料制品：以筆帽、紐扣居多，62例(12種)。醫療相關異物(金屬醫療用品和非金屬醫療用品)208例(26種)，包括衛生紙團、體溫計、中西藥丸、藥片、棉花團、金屬牙套、注射器針頭、牙鉆針、棉簽、眼藥水瓶及金屬套管等。不明性質異物51例。成人氣管支氣管異物具體種類, 見表2。

表2 成人氣管支氣管異物的種類

五、異物墜積部位

氣管支氣管異物墜積的部位以右中間段、雙下肺基底段支氣管為主，右側支氣管多于左側支氣管，雙上葉支氣管較少。氣管支氣管異物墜積部位，見表3。

六、期刊雜志報道的病例數及發表文獻年限統計

報道病例數前10位的期刊雜志：中國呼吸與危重癥雜志2篇(245例)，臨床肺科雜志14篇(226例)，中華肺部疾病雜志(電子版)4篇(188例)，浙江醫學雜志3篇(92例)，溫州醫學院報1篇(86例)，中國內鏡雜志6篇(66例)，貴州醫藥2篇(48例)，江西醫藥雜志1篇(43篇)，中國社區醫師雜志1篇(42例)。單篇報道病例數前八位作者情況，見表4。

表3 成人氣管支氣管異物墜積部位

按我國行政區劃分布統計：華東地區46篇(835例)，華北地區14篇(139例)，東北地區11篇(61例)，中南地區28篇 (765例)，西南地區9篇(356例)，西北地區9篇(66例)。

發表年限統計：1995年-2006年發表文獻34篇，報告病例數435例；2007年-2016年發表文獻83篇，報告病例數1 787例，其中2011年-2016年發表文獻41篇，報告病例數1 053例。

表4 成人氣管支氣管單篇報告病例數前八位情況

七、治療措施及預后

1 952例接受局麻下可彎曲氣管鏡異物鉗取術，149例行全麻下硬鏡鉗取異物治療，其中1次成功鉗取異物2 117例，2次鉗取異物35例，3次5例，經氣管切開取除異物20例。自行咳出異物38例，放棄治療4例，死亡3例。76例因異物存留時間長，周圍組織粘連明顯，黏膜腫脹，肉芽組織增生廣泛，在抗炎治療的基礎上進行2次分段治療，異物仍不能取出，后經手術切除治療，組織標本證實異物存在，其中3例異物合并有肺癌生長。50例肉芽組織增生顯著的患者應用冷凍、氬氣治療。支氣管狹窄31例患者在冷凍基礎上聯合應用球囊擴張術治療，3例患者進行2次球囊擴張。

八、安全性及并發癥

鉗取異物后，局部黏膜滲血及少量活動性出血136例，經吸引積血，必要時氣道內注入冰鹽水處置后出血自動停止。中量出血3例，鏡下注入血凝酶止血治療，出血逐步停止。氣管鏡下鉗取異物出血最多400 ml，手術最多失血量1 300 ml，術后并發支氣管胸膜瘺、膿胸2例。1例患者出現輕度喉頭水腫，給予激素治療后好轉。大出血4例，窒息1例，均搶救成功。3例老年患者進食后突發窒息經搶救無效死亡(條件不允許行氣管鏡治療)。局麻下氣管鏡下鉗取異物一般來說是安全的，其安全性主要取決于異物發現的時間、異物肉芽組織生長及與周圍組織、血管粘連的情況。

討 論

隨著人口的的老齡化，心腦血管事件發生的增加，吞咽反射的降低，增加了下呼吸道異物墜積的風險[3-4]。文獻統計發現較多的氣管、支氣管異物墜積常常發生在健康的中青年患者，具有隱匿性，延遲性，經及時有效的治療大多數患者預后良好[5-6]。

癲癇、腦梗死后遺癥、球麻痹及精神疾病、長期酗酒不良生活方式，長期鎮靜藥物使用等增加了氣道異物發生的風險。癲癇的持續發作及錯誤的施救同樣提高了異物墜積的風險。魏芳芳等[7]報道1例來院就診后查纖維喉鏡檢查見聲門下白色異物，懷疑為義齒，經詢問其家屬才回憶起3年前癲癇發作時義齒遺失細節。

異物種類的統計中值得關注的是醫療相關性異物，占到了全部病例的9.3%。醫務人員醫療操作的失誤、患者用藥使用不當等原因均可導致異物墜積氣管支氣管。劉葆等[8]報道了牙醫治療過程中導致牙鉆針、牙根管帶柄針以及注射器針頭等墜積氣道內的病例。焦瑞霞[9]報道了1例治牙時牙髓針墜入氣道，1例義齒脫落墜入，2例全喉切除術后氣管套管斷裂墜入的病例。王芳等[10]報道了1例39歲男性患者，其10年前鑲牙，醫生為患者戴牙時, 出現誤咽嗆咳，假牙消失，誤認為假牙咽入胃內。在這10年內，患者經歷了劇烈運動、上樓或著急走路時出現胸悶，氣短，休息后可緩解，未再就醫。入院前1個月，出現痰中帶血，胸悶, 氣短加重，喉鏡檢查時發現聲門下有異物, 后給予纖維喉鏡檢查，見扁狀物將氣管前后分隔，結合病史，確認為假牙誤入氣管內，造成巨大氣管異物收入院。因此，醫療相關性異物須引起醫務人員的足夠重視。

近5年國內的氣管支氣管異物報告病例數1 053例，占到本組全部病例的47.38%，造成這種上升趨勢的原因可能與人口的老齡化以及醫務人員對該疾病認知理念的轉變和關注度提高有關。異物種類具有多樣性、地域性及職業性。除動物骨骼、義齒、果皮及果核墜積發生比例高外，喜食辣椒的西南、中南地區患者以辣椒皮及辣椒籽墜積顯著[11]，華東[12]、中南部分地區[13]患者以海鮮類飲食墜積為著。東北、西北地區患者不具有地方特性，可能與這兩地區氣管支氣管異物墜積統計文獻較少有關。

對于慢性咳嗽及懷疑食道異物患者，行常規檢查不能解釋病情的；胸部影像學檢查提示一個肺段或肺葉反復發生感染；影像學疑似支氣管腫瘤的；吸毒史患者為躲避法律制裁自服異物，胸片檢查容易將氣道異物誤診為食道異物，經胃鏡檢查未見異常[14]；上述四種情況應將氣管支氣管異物墜積作為首要排查對象，最好完善氣道三維重建及氣管鏡檢查，以免延誤診斷及治療。

本組資料中1 995例患者無基礎疾病，占到全部病例的89.7%，以青中年人居多。健康成人氣管、支氣管異物墜積原因可能有以下兩點：進食因素：與進食時速度過快、一邊大聲說笑一邊進食時，喜食過辣過熱食物有關。食之不語或低聲言語有利于降低氣管支氣管異物墜積的風險[7]。年齡因素：①年齡大的患者因其口腔黏膜明顯萎縮，導致神經末梢感受器的反射功能逐漸遲鈍，咽喉反射敏感性降低，會厭閉合不良，聲門運動協調性差；②長期吸煙導致牙齦萎縮、COPD引起的骨質疏松等原因致使牙齒松動及碎裂；③安裝義齒的患者居多，牙齒、義齒松動未及時發現等原因，容易誤入氣道。

成人氣管支氣管異物中主要有以下特點：①延誤時間長，誤診率高達53.28%，多數患者不能做到及時正確的診治；②因患者往往不能提供明確異物墜積史，胸部影像表現滯后，錯失了最佳的治療時機，嚴重時不得不采用手術切除治療的方法；③具有顯著的職業史：金屬非醫療類異物墜積的患者職業大多數為從事技工行業的工人，工作中常常使用螺絲釘、圖釘及墊片等[15]，為了工作便利常年養成了口含小件金屬品的習慣，在仰頭工作或深吸氣時容易發生異物墜積。5例水蛭吸入的患者職業均為農民，且與田間勞作后飲用生水有關；④異物的墜積部位以右肺中間段、雙下葉基底段支氣管為主。雙上葉墜積病例數較少，可能與雙上葉開口位置較高有關，直立位時不易墜積。發生墜積時往往與患者體位的改變有關；⑤氣管支氣管異物合并肺癌并非罕見[16]。對于異物肉芽腫較明顯的患者應常規進行活組織病理學檢查，以免漏診發生；⑥異物墜積時間長，鏡下異物肉芽組織增生顯著性，鉗取困難，出血、穿孔及氣道食道瘺的風險較高，分次操作有利于降低風險；⑦異物墜積時間短的患者在局麻下使用可彎曲支氣管鏡一次性鉗取異物成功率高，安全性好。

為防止異物墜入氣管，應開展健康教育工作，進食時應細嚼慢咽，避免大聲說笑。長期吸煙、酗酒患者需改變不良生活方式。重視年齡大的人群、心腦血管疾病及COPD患者有無合并或并發吞咽反射降低情況。定期口腔體檢，檢查義齒牢固性及有無破損、松動的牙齒。有癲癇發作的患者應在醫生的指導下控制及減少病情發作，發作時患者家屬應避免盲目救治。醫務人員在為患者進行口腔治療及氣管套管護理時要小心謹慎，避免醫源性異物的墜積，以免增加患者不必要的傷害。

總之，對于未發生異物墜積的人群預防更為關鍵。對于已經發生了氣管支氣管異物墜積的患者，應做到早期診斷早期治療，最大的程度避免開胸手術治療，以減少致殘及并發癥的發生。

參 考 文 獻

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