129例肺癌患者病理組織類型與支氣管鏡下表現(xiàn)及臨床特征的關(guān)系分析

王藝 陳旭昕 徐劍鋮 李秋梅

近年來(lái)肺癌的患病率不斷上升，已占各種惡性腫瘤的首位，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高肺癌5年存活率的關(guān)鍵[1]。電子支氣管鏡可以到達(dá)肺段及鄰近亞段水平，直視支氣管肺癌的生長(zhǎng)部位、生長(zhǎng)方式，并通過(guò)活檢獲得標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷，支氣管鏡的臨床應(yīng)用大大提高了肺癌的早期確診率[2-4]，現(xiàn)對(duì)我科2016年經(jīng)支氣管鏡檢查確診129例肺癌患者進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、臨床資料

收集我院2016年1月至2016年12月門(mén)診、住院的129例病理診斷為肺癌患者均行電子支氣管鏡檢查，術(shù)前均進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查及胸部CT檢查，其中男99例，女30例，男女比例為3.3︰1，發(fā)病年齡29～83歲，平均年齡(62.75±13.21)歲。主要臨床癥狀：咳嗽、咳痰46例；咯血或痰中帶血33例；發(fā)熱4例，胸痛12例；胸悶、氣短21例；聲音嘶啞3例；體表淋巴結(jié)腫大3例；杵狀指2例；體檢發(fā)現(xiàn)5例。

二、肺癌的胸部CT征象

發(fā)現(xiàn)肺部腫塊影79例，其中伴發(fā)肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移64例，伴發(fā)阻塞性肺炎43例，伴發(fā)阻塞性肺不張20例，伴發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移19例，伴發(fā)胸腔積液18例，伴發(fā)空洞膿腔2例；以局限性阻塞性肺炎表現(xiàn)為主22例；以局限性肺不張表現(xiàn)為主13例；片狀模糊影5例；雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影4例，外周孤立團(tuán)塊影6例。

三、術(shù)前器械及藥品準(zhǔn)備

主要設(shè)備：OLYMPUS BF-TYPE260型電子支氣管鏡系統(tǒng)；輔助設(shè)備：心電監(jiān)護(hù)儀(可同時(shí)檢測(cè)體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、心電及血氧飽和度)、吸引設(shè)備、氧氣、藥品、利多卡因注射液、0.9%生理鹽水、阿托品注射液、腎上腺注射液及其他搶救藥品。

四、檢查方法

術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖、乙肝五項(xiàng)，無(wú)氣管鏡檢查禁忌癥，簽署知情同意書(shū)；術(shù)前禁食禁水6～8 h，應(yīng)用2%利多卡因?qū)Ρ乔患把屎聿孔鲳つけ砻媛樽恚僮鬟^(guò)程中行心電監(jiān)護(hù)，患者取仰臥位，絕大多數(shù)經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡，先檢查健側(cè)支氣管，后檢查患側(cè)支氣管，發(fā)現(xiàn)病灶后進(jìn)行活檢、刷檢，若未發(fā)現(xiàn)異常者，則根據(jù)患者胸部CT所見(jiàn)病灶的葉段深入刷檢或肺活檢，送檢病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)，操作過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，并密切觀察其反應(yīng)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

第三，財(cái)務(wù)預(yù)算管理可以對(duì)企業(yè)的發(fā)展提供巨大的幫助，市場(chǎng)是瞬息萬(wàn)變的如果企業(yè)一成不變，必定會(huì)被市場(chǎng)掀起的巨浪所吞沒(méi)。所以有了財(cái)務(wù)預(yù)算的管理通過(guò)市場(chǎng)調(diào)研，把握市場(chǎng)的發(fā)展方向。調(diào)整企業(yè)內(nèi)部的財(cái)務(wù)預(yù)算管理方案，這樣就能更好的應(yīng)對(duì)市場(chǎng)所發(fā)生的變動(dòng)。甚至預(yù)測(cè)市場(chǎng)的變化提前做出準(zhǔn)備站在起跑線上，贏得市場(chǎng)的先機(jī)。

結(jié) 果

129例肺癌經(jīng)支氣管鏡確診103例，10例胸水找到癌細(xì)胞，7例經(jīng)皮肺穿刺活檢確診，6例手術(shù)后經(jīng)病理檢查確診，3例經(jīng)淋巴結(jié)活檢確診。本組肺癌129例，鱗癌41例，占31.8%，腺癌51例，占39.5%，小細(xì)胞癌32例，占24.8%，未定型癌，活檢見(jiàn)惡性細(xì)胞但未確定組織學(xué)類型5例，占3.9%。

一、病變部位與病理類型

129例肺癌患者中，有121例可根據(jù)電子支氣管鏡鏡下表現(xiàn)確定肺癌病變部位，另外8例支氣管鏡下未見(jiàn)異常的病例則根據(jù)其胸部CT表現(xiàn)確定病變部位。結(jié)果如下，發(fā)生于左肺58例，右肺69例，發(fā)生于氣管2例，占1.6%，左主支18例，占14.0%，左上葉32例，占24.8%，左舌葉21例，占16.3%，左下葉21例，占16.3%，右主支16例，占12.4%，右上葉30例，占23.3%，右中葉31例，占24.0%，右下葉32例，占24.8%。肺癌的葉段分布右肺多于左肺，左肺上葉多于左肺下葉，右肺上、中、下三葉無(wú)差異。肺癌的病理分型與病變部位無(wú)相關(guān)性(χ2=19.216，P=0.740)，見(jiàn)表1。

表1 肺癌病理類型分布與葉段分布的關(guān)系(例)

二、性別與病理類型

99例男性和30例女性肺癌患者中，男女之比99︰30=3.3︰1，男性所占比例高于女性(P<0.01)。男性以鱗癌最多(37.4%)，腺癌其次(33.3%)；女性以腺癌最多(60.0%)，小細(xì)胞癌其次(20.0%)；兩組病理類型比較差異顯著(χ2=9.873，P=0.020)，性別和肺癌病理組織分型相關(guān)，見(jiàn)表2。

表2 肺癌病理類型分布與患者性別的關(guān)系[n(%)]

三、年齡與病理類型

129例肺癌患者中60歲以上者占62%，顯著高于青年組和中年組。青年組(≤40歲)以小細(xì)胞癌為主(55.6%)，腺癌其次(33.3%)；中年組(41～60歲)以腺癌(37.5%)最多，鱗癌其次(30.0%)；老年組(>60歲)以腺癌(41.3%)最多，鱗癌其次(36.3%)；青年組與中年組比較差異不顯著(χ2=6.824，P=0.078)，青年組與老年組比較差異顯著(χ2=10.729，P=0.013)，中年組與老年組比較差異不顯著(χ2=1.523，P=0.677)，年齡和肺癌病理組織分型相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 肺癌病理類型分布與患者年齡的關(guān)系[n(%)]

支氣管鏡下表現(xiàn)：管內(nèi)增生型36.4%(管腔內(nèi)有突起的新生物)，見(jiàn)圖1；管壁浸潤(rùn)型37.2%(管壁黏膜充血、肥厚、不平、隆起、管壁可見(jiàn)縱行皺襞)，見(jiàn)圖2；管外壓迫型20.2%(管腔變形狹窄)，見(jiàn)圖3；正常型6.2%(鏡下未見(jiàn)異常改變)，見(jiàn)圖4。鱗癌主要表現(xiàn)為管腔內(nèi)增生(58.5%)，腺癌多表現(xiàn)為管壁浸潤(rùn)(47.1%)及管腔內(nèi)增生(33.3%)，小細(xì)胞癌多表現(xiàn)為管壁浸潤(rùn)(43.8%)及管腔外壓鼠尾樣狹窄(40.6%)。鱗癌組與腺癌組比較、鱗癌組與小細(xì)胞癌組比較、腺癌與小細(xì)胞癌組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.561，P=0.036；χ2=20.082，P=0.000；χ2=9.811，P=0.020)，肺癌支氣管鏡下表現(xiàn)與肺癌病理組織類型相關(guān)，見(jiàn)表4。

五、鏡下刷檢、鉗檢陽(yáng)性率

行鉗檢107例次，陽(yáng)性率81.3%；行刷檢129例次，陽(yáng)性率63.6%。鉗檢的陽(yáng)性率顯著高于刷檢(χ2=9.056，P=0.003)，見(jiàn)表5。

圖1 管腔內(nèi)腫塊增生；圖2 管腔黏膜浸潤(rùn)；圖3 管腔外壓狹窄；圖4 管腔未見(jiàn)異常

表4 肺癌病理類型分布與鏡下表現(xiàn)的關(guān)系[n(%)]

表5 不同檢查方法陽(yáng)性率比較[n(%)]

討 論

近年來(lái)，肺癌的患病率和病死率日益增高，肺癌在男性腫瘤中居第1位，女性居第2位，近20年肺癌的病理類型也發(fā)生了明顯的變化，以往的研究提示肺癌中最常見(jiàn)的病理類型是吸煙所致的鱗癌[5-6]，本組資料顯示腺癌51例，占39.5%，鱗癌41例，占31.8%，小細(xì)胞癌32例，占24.8%，未定型癌5例，占3.9%，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，肺腺癌的發(fā)病率迅速增加，目前已取代肺鱗癌，成為最常見(jiàn)的肺癌病理類型，考慮與日趨嚴(yán)重的大氣污染、環(huán)境污染、室內(nèi)裝飾材料的污染、職業(yè)暴露及霧霾等對(duì)呼吸道的直接刺激及工作生活壓力過(guò)大造成的精神緊張、精神壓抑呈正相關(guān)[7]。本研究肺癌的性別構(gòu)成比中男性顯著高于女性(P<0.01)，男女之比3.3︰1，高于我國(guó)肺癌男女性別比2.24︰1。男女肺癌病理分型構(gòu)成比有顯著性差異(P<0.05)，男性發(fā)病率最高的為鱗癌其次為腺癌和小細(xì)胞癌，女性發(fā)病率最高的是腺癌其次是小細(xì)胞癌和鱗癌，男女肺癌發(fā)病率及病理類型的差異與男性吸煙比例高有關(guān)。吸煙是國(guó)際上公認(rèn)的肺癌發(fā)生的最危險(xiǎn)因素，煙霧中含有多種致癌物質(zhì)，吸煙與肺癌發(fā)生率存在明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，這在鱗癌表現(xiàn)最為明顯，吸煙與肺癌危險(xiǎn)度與煙草種類、吸煙年齡、吸煙年限和吸煙量有關(guān)[8-9]。女性以腺癌為主，可能與被動(dòng)吸煙、烹調(diào)油煙、生活燃料所致室內(nèi)空氣污染、內(nèi)分泌失調(diào)、體內(nèi)雌激素水平及表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor, ECFR)基因突變有關(guān)，另有研究報(bào)道，青年女性常表達(dá)胃泌素釋放肽受體(gastrin releasing peptide receptor, GRPR)基因，增加了女性對(duì)煙草致癌的敏感性，女性對(duì)煙草致癌更為敏感[10-12]。

本組129例患者中青年少發(fā)老年多發(fā)，青年組9例，占7.0%，中年組40例，占31.0%，老年組80例，占62.0%，青年組以小細(xì)胞未分化肺癌最多見(jiàn)，是肺癌中分化最低，惡性度最高的一型，提示青年肺癌患者的惡性程度可能高于其他年齡組[13-15]；中年組及老年組以腺癌和鱗癌較多。肺癌以中老年多見(jiàn)，40歲以后肺癌發(fā)病率逐漸增加，年齡分布以60～70歲居多，考慮與以下因素有關(guān)：年齡越大吸煙時(shí)間越長(zhǎng)、暴露于污染環(huán)境或接觸致癌粉塵的時(shí)間越長(zhǎng)，老年人免疫機(jī)能下降原癌基因和抑癌基因異常改變、合并肺部慢性疾病、內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞因子、細(xì)胞凋亡的調(diào)控障礙、基質(zhì)金屬蛋白酶的作用等促使肺癌發(fā)生和轉(zhuǎn)移[16-17]。因此，對(duì)于中老年有不明原因的刺激性干咳、咯血、胸痛者要結(jié)合影像學(xué)檢查，盡早行電子支氣管鏡檢查，以早明確診斷，為治療贏得時(shí)間。

腫瘤的病理類型決定腫瘤的生長(zhǎng)方式，支氣管鏡下病灶特征與肺癌組織學(xué)類型之間相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺鱗癌多見(jiàn)于老年男性和重度吸煙者，起源于支氣管黏膜上皮，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，胸部CT以腫塊伴縱隔淋巴結(jié)腫大及肺不張和阻塞性肺炎為主，電子支氣管鏡檢查多以支氣管內(nèi)增殖型改變?yōu)橹?24/41,58.5%)，可見(jiàn)管腔內(nèi)腫塊，阻塞管腔，腫塊與周?chē)纸巛^清楚，呈息肉狀、菜花狀、桑葚狀新生物，因鱗癌癌巢無(wú)血管組織血運(yùn)差瘤體表面常壞死呈白色。腺癌女性發(fā)病率最高，近年來(lái)男性腺癌發(fā)病率也呈明顯增加趨勢(shì)，胸部CT表現(xiàn)多種多樣，支氣管鏡檢查以管壁浸潤(rùn)型(24/51,47.1%)及管內(nèi)增殖型(17/51, 33.3%)為主，支氣管內(nèi)新生物多伴有管壁癌浸潤(rùn)，局部黏膜肥厚、凹凸不平，由于血管豐富活檢、刷檢易出血，易發(fā)生血行和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。未分化小細(xì)胞癌多見(jiàn)于青壯年，男性多于女性，胸部CT表現(xiàn)以肺門(mén)、縱隔團(tuán)塊為主，鏡下以管壁浸潤(rùn)(14/32,43.8%)及外壓狹窄型(13/32,40.6%)改變?yōu)橹鳎┘?xì)胞多在黏膜下沿氣管長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，多見(jiàn)管腔呈鼠尾狀外壓狹窄阻塞，伴管壁黏膜浸潤(rùn)增生，黏膜粗糙不平，呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀突起，充血、水腫明顯。支氣管鏡下肺癌特征僅可作為臨床醫(yī)師對(duì)肺癌類型初步判定的參考，最終確診還是依據(jù)病理診斷。

支氣管鏡能順利到達(dá)Ⅲ級(jí)支氣管及部分Ⅳ級(jí)支氣管，直視支氣管黏膜的變化及管腔情況，通過(guò)活檢采集標(biāo)本以獲得細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷，肺癌大多發(fā)生于Ⅲ級(jí)以上支氣管黏膜上皮，故大部分肺癌能被支氣管鏡觀察到。本組病例中，鉗檢陽(yáng)性率82.08%，刷檢陽(yáng)性率63.28%，兩種方式取檢總的陽(yáng)性率79.8%，與國(guó)外報(bào)道的70%～90%相一致，說(shuō)明支氣管鏡下鉗檢和刷檢是確診肺癌的有效手段，兩者同時(shí)進(jìn)行有助于提高診斷陽(yáng)性率[18]。對(duì)支氣管內(nèi)增生型的病灶可以先鉗檢，盡量去除瘤體表面的壞死組織和分泌物，深入瘤體，多點(diǎn)鉗檢。對(duì)支氣管管壁浸潤(rùn)型的病灶癌組織向粘膜下生長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)先刷檢再鉗檢，鉗檢時(shí)要注意掌握深度即提高陽(yáng)性率又避免氣管損傷出血[19]。小細(xì)胞型肺癌細(xì)胞密集缺少支撐的結(jié)締組織，癌組織較脆，易被擠壓，以致不易辨認(rèn)。對(duì)于外周型肺癌因遠(yuǎn)離大氣道，近端氣道未受累，支氣管鏡下無(wú)異常改變，鉗檢及刷檢常難以獲得陽(yáng)性結(jié)果，本組26例肺癌患者鉗檢刷檢均陰性，需借助肺穿刺、淋巴結(jié)穿刺、胸水找癌細(xì)胞及術(shù)后病理檢查以確診。

電子支氣管鏡對(duì)肺癌診斷價(jià)值大，但也有一定的危險(xiǎn)性，支氣管鏡檢查常見(jiàn)的并發(fā)癥有出血，腫瘤活檢后可有明顯出血，腺癌血管豐富出血較多，可用0.0001%腎上腺素冰溶液或巴曲酶(立止血)噴灑止血，大咯血時(shí)易引發(fā)窒息，要及時(shí)清除支氣管內(nèi)的積血，必要時(shí)需氣管插管排出積血。對(duì)有器質(zhì)性心臟病患者和心肺功能減退的老年人，在支氣管鏡檢查中，血氧降低，可出現(xiàn)心律失常(竇性心動(dòng)過(guò)速、房性、室性早搏)或心跳呼吸驟停，要做好心電監(jiān)測(cè)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，如發(fā)生心跳驟停需及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。對(duì)周?chē)头伟┬兄夤茜R活檢時(shí)，傷及臟層胸膜可出現(xiàn)氣胸，術(shù)后需行胸片檢查排除氣胸，如有氣胸，需行穿刺抽氣或插管引流[20]。

胸部CT聯(lián)合電子支氣管鏡是診斷肺癌重要方法之一，本研究探討了支氣管鏡確診肺癌患者的病理學(xué)類型與生長(zhǎng)部位、性別、年齡、鏡下改變的關(guān)系，有助于評(píng)價(jià)支氣管鏡對(duì)肺癌的診斷價(jià)值，提高對(duì)肺癌的認(rèn)識(shí)，為拓展運(yùn)用支氣管鏡技術(shù)診斷呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤奠定了一定基礎(chǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

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