肺結(jié)節(jié)分析技術(shù)對肺內(nèi)局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷價值

甘慧 王爽 張松 戴書華

近年來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，尤其是肺結(jié)節(jié)分析技術(shù)及低劑量螺旋CT技術(shù)在早期肺癌篩查中的不斷廣泛應(yīng)用，肺小結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，特別是肺的局灶性的磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodules, GGN)的檢查率及治療率不斷提高。肺磨玻璃結(jié)節(jié)又稱毛玻璃結(jié)節(jié)，Remy-Jardin和Collins先后提出磨玻璃結(jié)節(jié)的定義，是指在計算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)上的一種影像學(xué)表現(xiàn)，即在掩蓋肺底層支氣管結(jié)構(gòu)及肺結(jié)構(gòu)的模糊陰影[1]。肺的磨玻璃結(jié)節(jié)影在肺部影像中較常見，并非特異性表現(xiàn)，是肺間質(zhì)或肺泡早期損害的的表現(xiàn)。理論上說，任何情況下只要肺實質(zhì)含量減少，細(xì)胞密度增加，肺泡壁柱狀細(xì)胞增生導(dǎo)致的肺泡和終末氣囊內(nèi)部分氣體填充，肺泡尚未完全萎陷，即可出現(xiàn)磨玻璃樣影[2]，可以是良性病變，如炎癥、局灶性出血和間質(zhì)性纖維化；或是肺腺癌浸潤前病變，如非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)，原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)，微浸潤癌(microinvasive carcinoma, MIA)；或者是以貼壁型、乳頭型、腺泡型、貼壁+乳頭型等生長方式的浸潤性腺癌(invasive gonadal carcinoma, IAC)。肺磨玻璃結(jié)節(jié)與早期腺癌密切相關(guān)，Henschke等[3]研究發(fā)現(xiàn)，GGN的惡變率甚至高于實性結(jié)節(jié)，以肺腺癌多見。因此，及時準(zhǔn)確的影像評估對臨床治療極為重要。有文獻(xiàn)報道直徑≤10 mm的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，手術(shù)效果非常好，5年生存率可為100%[4]，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的早期診斷、早期切除，可明顯提高患者的存活率。

資料與方法

一、一般資料

收集我院2012年1月至2017年5月經(jīng)臨床病理證實的61例GGN患者的胸部CT資料，所選GGN最大直徑<3.0 cm，本組病例最大者直徑約2.8 cm，且磨玻璃成分>50%；依據(jù)GGN的性質(zhì)分3組，浸潤性腺癌組41例，肺腺癌浸潤前病變組15例，良性病變5例。浸潤性腺癌組，男16例，女25例，年齡48～70歲，平均59歲；浸潤前病變組15例，男性3例，女性12例，年齡22歲～73歲，平均年齡47歲；良性病變組5例，男性2例，女性3例，年齡29歲～45歲，平均年齡37歲。

二、儀器及檢查方法

采用德國SOMATOM Definition Flesh西門子雙源CT掃描儀，掃描前對患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描時平靜呼吸下屏氣；掃描條件：管電壓100 kV，管電流為智能毫安秒，準(zhǔn)直0.6 mm，螺距為1.2 mm，層厚10 mm，以1 mm進(jìn)行薄層重建，采用SAFIRE算法，肺窗150f，中等銳利ASA；縱隔窗130f，中等平滑；動脈期后15秒進(jìn)行雙能量掃描；掃描范圍自肺尖部-膈肌底部，兩側(cè)包括胸壁和腋窩。

采用GE Bright Speed 16排螺旋CT機(jī)，掃描前對患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描時平靜呼吸下屏氣；掃描條件：管電壓100 kV，管電流為智能毫安秒，準(zhǔn)直1.25 mm，螺距為0.984 mm，層厚10 mm，以1.25 mm進(jìn)行薄層重建，掃描范圍自肺尖部-膈肌底部，兩側(cè)包括胸壁和腋窩。

三、圖像分析

由3名具有10年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)生共同閱片，分析病灶的大小、形狀、密度、邊緣分葉、邊緣毛刺、邊界情況、內(nèi)部空泡及胸膜凹陷，血管集束征，以及病灶與支氣管的關(guān)系。

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

61例患者中浸潤性腺癌組41例，肺腺癌浸潤前病變組15例，良性病變5例；浸潤性腺癌組40例，貼壁生長型18例，乳頭型生長為主者11例，腺泡生長型5例，貼壁+乳頭生長型6例，微浸潤腺癌1例；浸潤前病變組15例，非典型腺瘤樣增生6例，原位腺癌9例；良性病變組5例，慢性炎癥4例，1例為肺硬化性血管瘤，見表1。

二、CT表現(xiàn)

61例患者中，20例純磨玻璃結(jié)節(jié)pGGN，41例混合磨玻璃結(jié)節(jié)影mGGN。pGGN中，4例良性病變，占良性病變的80%；浸潤前病變15例，占浸潤前病變的100%，1例為浸潤性腺癌，占浸潤性腺癌的2%；良性病變及浸潤前病變多為純磨玻璃結(jié)節(jié)影；mGGN中，浸潤性癌為40例，占浸潤性癌的98%，1例為良性病變，占浸潤前病變的20%。mGGN多為浸潤性腺癌。

良性病變、浸潤前病變多為pGGN，形態(tài)規(guī)整，多為圓形或類圓形，邊界清，邊緣比較光滑，IAC多為mGGN，形態(tài)多不規(guī)則，邊緣見分葉、毛刺征，可見內(nèi)部空泡及胸膜凹陷征、血管集束征[5]。

三、3組GGN與支氣管關(guān)系分型

Ⅰ型：支氣管在GGN實性成分中被截斷；Ⅱ型：支氣管在GGN實性成分中扭曲、擴(kuò)張；Ⅲ型支氣管在GGN磨玻璃區(qū)中扭曲、擴(kuò)張；Ⅳ型：支氣管在磨玻璃區(qū)中走形正常；Ⅴ型：支氣管在病灶旁邊繞行，未進(jìn)入病灶內(nèi)部。浸潤性腺癌組以Ⅰ-Ⅲ型多見，良性病變及浸潤前病變以Ⅳ-Ⅴ組常見[6]，見表2，圖1-6。

表2 3組GGN與支氣管關(guān)系的類型(個)

圖1 右肺中葉浸潤性腺癌，與支氣管關(guān)系表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型；圖2 左肺上葉浸潤性腺癌，與支氣管關(guān)系表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ型；圖3 右肺上葉近胸膜下原位腺癌，與支氣管關(guān)系表現(xiàn)為Ⅲ型；圖4 右上肺慢性炎癥，與支氣管關(guān)系表現(xiàn)為Ⅳ型；圖5 左肺上葉舌段非典型腺瘤樣增生，與支氣管關(guān)系表現(xiàn)為Ⅴ型

圖6 右肺下葉浸潤性腺癌，與支氣管關(guān)系表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅳ型；B-C為肺結(jié)節(jié)分析技術(shù)立體多角度顯示支氣管與肺結(jié)節(jié)的關(guān)系；D為測量該結(jié)節(jié)的碘濃度值

表1 不同病理類型肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的病灶CT征象表現(xiàn)比較 例(%)

討 論

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)指肺內(nèi)的局灶性密度增高影，因其密度不能完全掩蓋支氣管血管束，狀似磨玻璃，因此而命名[7-8]。在正常情況下，人體吸氣時肺泡腔擴(kuò)張，容納大量空氣，而呼氣時則肺泡壁彈性回縮，實現(xiàn)氣體交換的過程。當(dāng)在病理情況下時，肺泡腔內(nèi)有液體潴留、炎性浸潤或者腫瘤浸潤時，局部肺組織的密度就會增加，即單位像素內(nèi)的氣體含量相對減少，從而使CT值增高，便形成了磨玻璃結(jié)節(jié)[9]。根據(jù)GGN內(nèi)是否含有實性成分，分為pGGN(無實性成分)和mGGN(含有實性成分)；根據(jù)GGN數(shù)量的多少又分為局限性和彌漫性兩類。據(jù)2011年肺腺癌新分類中[10]，引起肺癌的磨玻璃結(jié)節(jié)的病變有：浸潤前病變的非典型腺瘤樣增生、原位癌及微浸潤癌、浸潤性腺癌[11]；本組病例中還有一小部分良性病變。

隨著各種CT技術(shù)及診斷手段的不斷發(fā)展，在低劑量掃描基礎(chǔ)上，尤其是肺結(jié)節(jié)分析技術(shù)的推廣應(yīng)用，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高[12-13]，而且通過結(jié)節(jié)分析技術(shù)可以多平面、多角度顯示肺部結(jié)節(jié)與支氣管樹的關(guān)系，通過后處理彩色標(biāo)記清晰地顯示結(jié)節(jié)(紫色)與支氣管(土黃色)支氣管的立體關(guān)系，而且肺結(jié)節(jié)分析技術(shù)中的增強掃描，以雙能方式進(jìn)行碘增量測定，通過選取同層大動脈作為對比，運用后處理技術(shù)，能夠計算出磨玻璃結(jié)節(jié)碘濃度，從而可以測量磨玻璃結(jié)節(jié)的輻射射劑量百分比，可以對結(jié)節(jié)進(jìn)行增強前后的碘濃度對比，碘濃度逐漸增高，可提示結(jié)節(jié)在進(jìn)一步發(fā)展，如果碘濃度值降低，可以推測結(jié)節(jié)有一定的治療效果。

通過運用肺結(jié)節(jié)分析技術(shù)，磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率得到顯著提高。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)在CT上就表現(xiàn)為局灶性云霧狀密度陰影。而純磨玻璃結(jié)節(jié)就是指局灶性純粹的半透明磨玻璃狀陰影，整個病灶密度淺淡，內(nèi)見血管和支氣管壁，完全無實性成分，僅能在肺窗下觀察；混合磨玻璃結(jié)節(jié)是指局灶性磨玻璃影像中伴有結(jié)節(jié)狀、條片狀、斑點狀軟組織影，實性成分定義為結(jié)節(jié)內(nèi)完全掩蓋肺實質(zhì)結(jié)構(gòu)如支氣管和/或血管的密度增高影[14]，實性病變部分可在縱隔窗下觀察。多數(shù)肺的純磨玻璃結(jié)節(jié)在隨訪中相對保持大小穩(wěn)定，常與良性病變、非典型腺瘤樣增生和原位癌相關(guān)。有文獻(xiàn)報道磨玻璃結(jié)節(jié)中實性成分含量越多，預(yù)后越差[15]。混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)實性成分的多少，可以作為判斷良惡性及侵襲性的一個依據(jù)，即實性成分越多，惡性的可能性就越大，若為惡性病變，其內(nèi)實性成分越多，其侵襲性也越大，mGGN中大多為浸潤性腺癌。

有文獻(xiàn)報道病灶越大其惡性可能越大，病灶大小可作為診斷惡性病灶的獨立因素之一[11]。有研究發(fā)現(xiàn)GGN的形狀與良惡性有很大關(guān)系，圓形或類圓形較其他形狀的惡性可能性更大，多角形或不規(guī)則形是良性或炎性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)[16]；在組織學(xué)上反映了病灶堆積式、膨脹式的生長方式。當(dāng)病變因局部纖維化、大量炎性細(xì)胞浸潤時，肺泡塌陷或肺泡內(nèi)滲出物的機(jī)化會形成多角形。本組病變中56例惡性病變中圓形或類圓形占據(jù)47例，占83%；5例良性病變中不規(guī)則形4例，占80%，與既往文獻(xiàn)報道大體一致。病灶分葉是指因腫瘤邊緣各部位的細(xì)胞分化程度不同，生長速度不一，會形成多個結(jié)節(jié)狀融合，致腫塊表面凹凸不平，顯示為分葉征。而且，肺的結(jié)締組織間隔，進(jìn)入腫瘤的血管、支氣管分支，從腫瘤內(nèi)向外生長的血管和結(jié)締組織的收縮可形成結(jié)節(jié)的分葉狀。本組病例61例中可見分葉的有43例，占本組病例的70%。毛刺的形成是指因結(jié)締組織的增生引起的纖維性線條影或者是腫瘤向鄰近的淋巴管、支氣管及血管鞘浸潤時形成的放射狀影像。毛刺會因為結(jié)節(jié)的性質(zhì)不同而顯示程度有所不同。分葉征和毛刺征常常提示惡性病變可能性大[17]，本組61例病變中邊緣見分葉及毛刺征者有43例，占70%；有研究顯示部分良性結(jié)節(jié)中也可出現(xiàn)分葉征，但本組5例良性病變中未見分葉征，可能與選取病例數(shù)較少有關(guān)。

空泡征是指病灶內(nèi)的透亮區(qū)約為1～2 mm，病灶的形態(tài)可以不規(guī)則。其病理學(xué)基礎(chǔ)為正常含氣組織內(nèi)未被腫瘤組織完全填充；或者是未完全擴(kuò)張或閉合的小支氣管；或者被腫瘤組織溶解、破壞與擴(kuò)大的肺泡腔；本組浸潤性腺癌的空泡征比率多于浸潤前病變和良性病變，與相關(guān)文獻(xiàn)報道比較一致。血管集束征的病例基礎(chǔ)為病灶周圍小動脈或小靜脈的擴(kuò)張；有部分文獻(xiàn)認(rèn)為其形成的基本原因是因為肺癌瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮。本組病例浸潤性腺癌的血管集束征比率高于浸潤前病變和良性病變。胸膜凹陷征是特指周圍型肺癌出現(xiàn)的線樣凹陷，推測系由腫瘤病灶內(nèi)的纖維疤痕沿肺小葉間隔收縮牽拉臟層胸膜下陷與周圍充氣膨脹的周圍肺組織共同形成。有研究顯示，肺周邊部的良性結(jié)節(jié)也可以出現(xiàn)胸膜凹陷，胸膜凹陷征對診斷肺癌有一定的價值。普遍認(rèn)為胸膜凹陷征在惡性病變中出現(xiàn)較多，本組良惡性病變中均出現(xiàn)較少，可能與本組病例數(shù)少及病灶發(fā)病部位有一定關(guān)系。

磨玻璃結(jié)節(jié)中浸潤性腺癌的病理生長方式有；貼壁型、乳頭型、腺泡型或者貼壁+乳頭型；在CT上磨玻璃影代表腫瘤的伏壁式生長[18-20]。影像上常表現(xiàn)為膨脹性生長和伏壁性生長，前者瘤細(xì)胞增殖、堆積、壓迫及推移鄰近肺組織，致支氣管在腫瘤邊緣截斷；后者以肺結(jié)構(gòu)為支架，同時經(jīng)淋巴道、小氣道或以直接浸潤的方式從一個肺小葉擴(kuò)展到另外一個肺小葉，支氣管仍保持通暢，形成含氣支氣管征。當(dāng)腫瘤由支氣管壁外向壁內(nèi)浸潤時，管壁的纖維性增殖反應(yīng)致其增厚、僵硬，加上腫瘤內(nèi)成纖維化的牽拉致支氣管扭曲、擴(kuò)張，腫瘤內(nèi)的支氣管反而保持高度通暢，當(dāng)腫瘤產(chǎn)生的黏稠分泌物阻塞支氣管時致其近端擴(kuò)張，這就形成了惡性GGN的特征性改變，CT上顯示為支氣管的狹窄或截斷。相反，良性病變的支氣管未被腫瘤浸潤，管壁柔軟，走形正常，因此良性GGN與支氣管的關(guān)系則多表現(xiàn)為Ⅳ、Ⅴ型，極少為Ⅱ、Ⅲ型。本組病例中，良性病變及浸潤前病變主要以Ⅳ、Ⅴ型多見，而浸潤性腺癌則以Ⅰ、Ⅱ型多見，這與文獻(xiàn)報道大致相符。

綜上所述，關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診治，采用肺結(jié)節(jié)分析技術(shù)和工作站圖像后處理相結(jié)合，同時結(jié)合肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)特征進(jìn)行分析，從而有利于診斷和鑒別診斷肺部良性病變、浸潤前病變、浸潤性腺癌，從而為臨床提供診療意見，早期手術(shù)，可提高患者生存率。

參 考 文 獻(xiàn)

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