支氣管肺泡灌洗治療老年重癥肺炎的臨床療效及對(duì)炎癥因子的影響

申艷 姜純國(guó) 趙磊

重癥肺炎是一種臨床常見的急危重癥，患者病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征，預(yù)后極差，病死率較高[1-2]，及時(shí)有效清除氣道分泌物，改善患者通氣功能，減輕肺部感染是治療重癥肺炎的關(guān)鍵[3]。支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage) 一方面可以清除患者氣道中的分泌物，另一方面可以局部注射抗生素，使病灶局部達(dá)到有效的血藥濃度，目前在臨床上應(yīng)用日益廣泛。為此本研究采用支氣管肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎，觀察其臨床治療效果及對(duì)患者炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年1月至2017年6月間我院收治的72例老年重癥肺炎患者為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。觀察組：男性20例，女性16例；年齡60～68歲，平均(62.23±1.85)歲；病程(9.35±1.25)d 。對(duì)照組：男性21例，女性15例；年齡60～69歲，平均(63.95±1.76)歲；病程(8.64±2.42)d 。兩組組間基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有臨床可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①合美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) /美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS) 制定的關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥60歲；③同意參加本研究，簽署知情同意書，并且臨床資料完整可靠。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病及惡性腫瘤疾病；②合并心、腎等重要臟器功能障礙者；③不能耐受支氣管鏡治療的患者 。

二、治療方法

兩組患者均常規(guī)予以實(shí)施內(nèi)科常規(guī)治療，包括抗感染、化痰、吸痰、營(yíng)養(yǎng)支持和人工通氣等。觀察組患者在常規(guī)處理基礎(chǔ)上予以如下治療：患者仰臥位，經(jīng)鼻腔纖維支氣管鏡清除氣管、支氣管及葉段內(nèi)異常分泌物，待呼吸道異物清除干凈后，向支氣管內(nèi)灌洗37 ℃生理鹽水，每次10～15 ml左右，灌洗的液體量控制在100 ml左右，灌洗晚餐后緩慢退出纖維支氣管鏡，整個(gè)過(guò)程控制負(fù)壓不超過(guò)100 mmHg，并且將隨生理鹽水一起吸出的痰液送檢驗(yàn)科，進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。待痰液變得澄清后在病變肺段開口處向內(nèi)注入硫酸阿米卡星針(廠家：上海中西制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字A20070002)，0.2 g加入10 ml生理鹽水稀釋，每個(gè)病變肺段0.1 g， 待藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行治療。

三、觀察指標(biāo)

1. 臨床療效判定[5]： 顯效：治療后患者氣喘癥狀明顯緩解，肺部聽診啰音明顯減少，呼吸困難消失，患者低氧血癥得到有效糾正；有效：治療后患者氣喘癥狀緩解，肺部聽診啰音減少，呼吸困難癥狀減輕，患者低氧血癥基本糾正；無(wú)效：治療后各項(xiàng)觀察指標(biāo)均無(wú)明顯改善。

2. 臨床癥狀和體征恢復(fù)正常時(shí)間：兩組患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰及濕啰音等癥狀消失時(shí)間以及抗生素應(yīng)用時(shí)間等。

3. 炎癥細(xì)胞因子：患者治療前和治療結(jié)后14 d抽取肘靜脈血，在-20 ℃的條件下保存，統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)，γ-干擾素(Interferon-γ, IFN-γ)、白介素(interleukin, IL)-2 、IL-4和IL-10細(xì)胞因子采用武漢華美CUSABIO公司生產(chǎn)的試劑盒，通過(guò)ELASA方法進(jìn)行測(cè)定，檢測(cè)過(guò)程由我院檢驗(yàn)科嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書的操作步驟進(jìn)行。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者臨床療效比較

兩組患者療效構(gòu)成比比較有顯著差異(Z=-2.3565，P=0.0184 )，觀察組顯效的比例顯著高于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組患者臨床療效分析[n(%)]

二、 兩組患者臨床癥狀體征消失時(shí)間比較

觀察組患者發(fā)熱，咳嗽，咳痰，啰音消時(shí)間，抗生素用藥時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

三、 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

兩組患者治療前IFN-γ、IL-2 、IL-4和IL-10 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組患者IL-4和IL-10水平明顯高于對(duì)照組，IFN-γ和IL-2明顯低于對(duì)照組，差異均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者臨床癥狀體征消失時(shí)間比較

表3 兩組患者治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較

四、兩組患者治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)比較

觀察組患者中有3例出現(xiàn)輕度的嗆咳，癥狀較為輕微，未影響患者繼續(xù)治療；對(duì)照組患者未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

討 論

肺炎是一種臨床上常見的呼吸道感染性疾病，在我國(guó)隨著人口老齡化、空氣等環(huán)境污染等原因，重癥肺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)[6-7]。目前的研究顯示，我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎的年發(fā)病例數(shù)大約650～1 500萬(wàn)例，其中死亡人數(shù)高達(dá)20萬(wàn)例以上，治療費(fèi)用300～900億元[8]，其中重癥肺炎占肺炎發(fā)比率的10.6%左右[9]，這一比例在老年人群中更高。由于重癥肺炎病情進(jìn)展迅速，病死率較高，因此如何高效治療重癥肺炎，成為臨床上亟待解決的問題之一。

目前，重癥肺炎的治療并無(wú)特效的治療方案，臨床上多是針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行止咳、化痰、吸氧，抗感染等。重癥肺炎患者，特別是老年重癥肺炎患者常會(huì)出現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物較多，堵塞氣道導(dǎo)致呼吸不暢，極易引起呼吸衰竭等并發(fā)癥； 同時(shí)由于老年重癥肺炎患者常伴有基礎(chǔ)性疾病，各項(xiàng)身體機(jī)能較差，導(dǎo)致自自主咳痰能力下降，因此難以通過(guò)拍背咯痰、勤翻身等促進(jìn)患者自主排痰；而目前常規(guī)的吸痰器具有一定的盲目性，效果欠佳，同時(shí)容易損傷氣管黏膜。纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗是一種相對(duì)無(wú)創(chuàng)傷性的治療肺部疾病的方法，可以直視病灶部位，準(zhǔn)確清除患者氣道內(nèi)的分泌物，并在氣道局部注入抗生素, 從而有效的提高病灶局部的抗生素濃度，這相對(duì)于全身用藥不但副作用小，而且臨床效果較為明顯[10-12]。阿米卡星是一種氨基糖苷類藥物，臨床主要用于呼吸系統(tǒng)感染的治療。 徐梯等[13]研究顯示，阿米卡星對(duì)支氣管擴(kuò)張急性感染患者最常見的銅綠假單胞菌，魯氏不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯菌的敏感率高于90%。雖然其在支氣管擴(kuò)張感染中的臨床應(yīng)用效果值得肯定，但仍有文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者應(yīng)用阿米卡星后出現(xiàn)急性腎功能衰竭[14]，對(duì)第8對(duì)腦神經(jīng)有損害，并且其對(duì)神經(jīng)肌肉接頭有阻滯作用。阿米卡星是一種濃度依賴性抗生素，而全身用藥難以實(shí)現(xiàn)其在氣道內(nèi)的血藥濃度，因此全身給藥存在一定的局限性，為此本研究采用支氣管肺泡灌洗聯(lián)合阿米卡星局部注射進(jìn)行治療， 結(jié)果顯示通過(guò)支氣管鏡灌洗聯(lián)合阿米卡星局部注射的患者臨床癥狀體征緩解時(shí)間，抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短與全身給藥的患者，這一結(jié)果說(shuō)明支氣管肺泡灌洗聯(lián)合阿米卡星局部注射臨床療效相對(duì)較為理想。

目前的研究顯示，炎癥因子在肺炎的發(fā)病以及預(yù)后中發(fā)揮重要的作用，其中促炎因子和抑炎因子兩者之間維持著一種動(dòng)態(tài)平衡，這種平衡對(duì)維持肺部的穩(wěn)態(tài)起著重要作用。當(dāng)促炎反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈時(shí)，肺部炎癥范圍會(huì)明顯擴(kuò)大，會(huì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至急性呼吸窘迫綜合征[15]。Th1、Th2細(xì)胞亞群是與機(jī)體炎癥發(fā)生密切相關(guān)細(xì)胞亞群[16]，其中Th1細(xì)胞主要分泌 IL-2、IFN-γ 等促炎因子；而Th2細(xì)胞主要分泌 IL-4 、IL-10等抑制炎因子 。目前的研究顯示呼吸道感染患者的Th1、Th2細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)平衡紊亂[17]，導(dǎo)致機(jī)體的炎癥反應(yīng)超過(guò)正常機(jī)體防御的需要，從而引發(fā)炎癥瀑布反應(yīng)，更容易引起全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至急性呼吸窘迫綜合征，因此炎癥反應(yīng)水平常常作為判斷肺炎治療效果的指標(biāo)之一[18]。本研究觀察了兩組患者治療前后IL-2、IFN-γ和IL-4 、IL-10等炎癥因子的變化情況，結(jié)果顯示支氣管肺泡灌洗聯(lián)合阿米卡星局部注射治療重癥肺炎患者IFN-γ、IL-2水平明顯低于全身用藥的對(duì)照組患者， 而IL-4和IL-10明顯高于對(duì)照組，這一結(jié)果說(shuō)明支氣管肺泡灌洗聯(lián)合阿米卡星局部注射治療老年重癥肺炎感染可以有效的改善患者的炎癥的平衡狀態(tài)， 從而避免了患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者恢復(fù)。

綜上，老年重癥肺炎予以支氣管肺泡灌洗聯(lián)合阿米卡星局部注射治療，可在有效的促進(jìn)癥狀的改善，改善患者的免疫功能紊亂，臨床治療效果明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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