繼發性氣道-消化道瘺介入診治專家共識

北京健康促進會呼吸及腫瘤介入診療聯盟專家委員會

由于各種原因造成氣道管壁的完整性受到破壞，管壁上出現瘺口時稱為氣道壁瘺。可分為先天性和繼發性兩種。本共識只討論繼發性瘺。根據瘺口相通的部位，繼發性氣道壁瘺可以分為氣道-消化道瘺及氣道縱隔瘺等。繼發性氣道-消化道瘺是指繼發于某些疾病的病理損害，在氣道與消化道間存在異常通道，導致消化道腔內和氣道內的氣、液體相互流通，患者不能正常進食、咳嗽劇烈、常常存在難以控制的肺部感染，生活質量差，一般情況迅速惡化。患者若不積極治療，多在數天至數月內死亡，其中90%以上患者死于肺部感染，是呼吸科、消化科、胸外科、介入科、放射科和腫瘤科等多個學科共同關注的一種危重疾病。

近年來各種支氣管鏡、胃鏡下封閉瘺口技術的成功開展，在改善此類患者生存質量、延長生存期的姑息治療中具有重要、積極的作用。但目前繼發性氣道-消化道瘺的臨床循證醫學數據非常有限，主要來自個案報道或系列病例研究，所以缺乏臨床診療指南。為規范我國繼發性氣道-消化道瘺的診治，北京健康促進會呼吸及腫瘤介入診療聯盟特邀請相關領域的專家，組成專家委員會，通過檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫和萬方全文數據庫等，根據國際研究進展、中國實際經驗和研究積累等制定專家共識草案，經專家委員會多輪討論修改與投票后達成共識意見。

一、修訂原則

在循證醫學原則指導下，參考國際規范，結合國情、可操作性和新研究數據進行修訂。專家投票意見分為①～⑤級：①完全同意；②同意, 有保留意見；③意見未定；④反對；⑤完全反對。投表決意見②-⑤者需說明理由，以及如何改進聲明；表決意見①+②>80% 屬于達成共識

二、繼發性氣道-消化道瘺病因

1. 良性疾病： 嚴重胸廓擠壓傷或外傷、食管異物；嚴重的食管化學性灼傷；肺、氣管、食管和縱隔淋巴結等部位結核；自發食管破裂；醫源性：帶氣囊氣管導管長期壓迫；手術后，食管支架后，術后放療；食管、氣管/支氣管梅毒；其它非特異性感染等[1-2]。

2. 惡性疾病： 惡性病變更為常見，多繼發于食管、縱隔或肺部惡性腫瘤。其中大部分繼發于晚期食管癌，比例70%以上[3-4]；約0.2%～5%食管癌患者發生氣管食管瘺(esophagorespiratory fistulae, ERF)，約1%肺癌患者發生ERF[5- 6]。包括晚期食管癌；晚期肺癌；縱隔惡性腫瘤；甲狀腺癌；其它部位的腫瘤轉移至氣道；胸部腫瘤放療后。

三、繼發性氣道-消化道瘺分類及發病機制

1. ERF： ERF是由于各種良惡性因素導致氣道與鄰近食管破潰形成病理性交通，是一種威脅生命的嚴重并發癥[1,7-8]，病死率高，生存率低，生活質量差。ERF瘺口可發生于喉以下氣管和雙側主支氣管的任何部位，但最常見的部位為食管中段與左主支氣管之間。ERF根據原發病因分為良惡性兩大類。

良性ERF多源于外科術后、食管支架置入術后、氣管插管后等氣道損傷、感染性疾病(如結核、克羅恩病等食管肉芽腫性疾病、梅毒、真菌感染等)、創傷等。

惡性食管癌ERF形成的機制包括：(1)晚期食管癌因癌組織侵犯食管壁全層，而食管上中段前壁毗鄰氣管、左主支氣管后壁，當腫瘤累及氣道壁且生長過快而出現缺血壞死時易形成瘺；(2)放射治療在殺傷腫瘤組織的同時也損傷正常食管組織的再生能力，致使腫瘤壞死而正常組織修復能力低下形成瘺，同時導致食管壁發生纖維化、管壁僵硬、舒縮功能減退，容易導致瘺的形成；(3)全身化療后腫瘤組織壞死吸收也易導致瘺的形成；局部動脈灌注化療，腫瘤組織壞死過快，正常組織再生較慢也可形成瘺；(4)食管癌晚期因食管狹窄行食管內支架治療時，為防止食管支架移位，常采用啞鈴狀或喇叭口狀支架，使支架兩端對食管壁產生較大壓力或剪切力，影響食管壁尤其前壁的血液供應，食管癌手術后吻合口(弓上、頸部)復發，殘留食管和吻合口置入內支架，直行的管狀內支架上口刺激弧形彎曲的正常食管壁和氣管壁，摩擦易引起組織壞死形成瘺[8-9]。

2. 氣道-胸腔胃瘺： 是食管癌行食管-胃弓上吻合術或頸部吻合術后胃上提到胸腔或走行于后縱隔食管床，胃與氣道形成新的毗鄰關系，腫瘤殘留，胃與氣管或支氣管之間相通而形成的瘺，是食管癌切除術后嚴重且威脅生命的并發癥之一[10-11]。

形成氣道-胸腔胃瘺的相關因素有：①放療：手術后若腫瘤殘留，將對食管床區進行放療，食管放療劑量和耐受量為60～70 Gy，而胃的耐受劑量僅為食管的一半，約為30～40 Gy，位居食管床區的胸腔胃部位接受過量的射線容易導致放射性胃潰瘍、胃壁壞死、穿孔和氣道損傷；②胃酸化學性刺激及胃液消化酶局部腐蝕胃穿孔，進而損傷氣道壁；③肺部感染及縱隔局部炎癥；④腫瘤復發及侵襲；⑤手術縫合不良及局部缺血；⑥化療；⑦全身營養不良等。

3. 食管吻合口-氣道瘺： 食管癌術后食管與胃的吻合口與氣道相通即為氣道吻合口瘺，瘺口位于吻合口這個特殊位置，其上方為食管、下方為寬大的胃腔，解剖結構特殊。食管癌手術切除弓上吻合后，吻合口區域的大劑量放射線治療或吻合口腫瘤復發、直接蔓延浸潤氣道易造成吻合口瘺；另外，吻合口狹窄擴張治療后、吻合口出現感染等情況也容易導致吻合口瘺的形成。

4. 食管-肺泡瘺： 目前習慣用ERF描述所有存在于食管和氣道之間的瘺口，但是50%～60%的患者瘺口位于食管和氣管之間，37%～40%的患者瘺口位于食管和支氣管之間；另外，仍有少部分患者會形成食管-肺泡瘺[5, 12]。研究顯示食管-肺瘺主要源于食管癌和支氣管癌，放化療導致食管瘺、瘺破壞縱隔、胸膜和肺組織，促進了食管-胸膜腔-肺泡瘺口形成；所有患者存在誤吸性肺炎，79%的患者存在肺部炎癥或膿腫[13]。對于食管-肺泡瘺患者，食管支架置入是主要的治療方式，支架置入后，肺膿腫范圍會縮小，但會持續存在，因支架置入封閉了膿腔，支架置入后的膿腫引流是需要考慮的治療措施[13]。

四、診斷

通過結合臨床癥狀、影像學檢查、支氣管鏡及胃鏡所見，繼發性氣道-消化道瘺的診斷一般不難，但較為復雜。

1. 臨床癥狀： 繼發性氣道-消化道瘺特征性的癥狀為吞咽后出現陣發性嗆咳，咳出食物殘渣并伴隨著持續加重的吞咽困難和呼吸困難。部分患者表現為“臥位燒灼樣嗆咳綜合征”，患者出現燒灼樣劇烈刺激性嗆咳，平臥位嗆咳或嗆咳加重，坐立位嗆咳減輕或消失；患者可以有大量白粘痰或血性痰、膿性痰。

氣道-胸腔胃瘺臨床癥狀較一般ERF更為嚴重和兇險，禁食僅能減少食物進入氣道，但胃液、膽汁等消化液仍通過瘺口大量流入氣道，胃液的消化作用瘺口往往在短期內迅速擴大。患者即使不進食也會咳嗽劇烈，肺部炎癥一般較嚴重，早期為化學性炎癥，后期常合并有細菌、真菌等感染性炎癥。瘺口較大時，由于大量的吸入氣體流入胃腔，患者出現呼吸功能下降、呼吸衰竭等，如果不及時處理，患者會很快死亡。

食管吻合口-氣道瘺臨床癥狀與胸腔胃瘺相似，但嚴重程度一般較輕。

2. 影像學檢查： 食管X線造影有重要價值，應選用40%泛影葡胺為造影劑(碘水對比)，造影時用手壓迫上腹部進行攝片，可提高診斷率，但對食管氣道瘺者不作為首選檢查，特別是瘺口較大時造影需謹慎，在吞咽造影劑時存在嚴重誤吸可能。由于對比劑誤入氣道易引起劇烈嗆咳，造影時難以對瘺管位置、形狀、長短、直徑等進行準確評估。造影有時也難以顯示細小瘺管。禁用硫酸鋇造影，以防鋇劑通過瘺口進入肺部形成頑固性異物沉積性肺炎。

為避免吞咽帶進大量細菌和劇烈嗆咳所致圖像模糊，推薦經口腔食管或胃管造影，影像學監測下見導管插至預定瘺口部位，在可疑食管瘺口經導管注射40%的碘水對比劑3 ml左右，可疑胃瘺口經導管注射5 ml左右對比劑造影，能夠避免大量吞咽的誤咽嗆咳，能夠獲得較為清晰的圖像。

CT或MRI亦是對氣道-消化道瘺診斷的敏感方法，能較好細致的觀察氣道、食管、胸腔、縱隔和胃部病變，對于評估疾病程度和肺炎等非常有幫助，并且有助于明確瘺口與周圍組織的關系，有助于后續支架置入類型和方式的選擇。另外，對于需要放置氣管支架的患者來說，利用CT重建圖像有助準確測量氣道徑線、瘺口與隆突或聲門間的距離，便于確定最佳的支架規格。

3. 內鏡檢查

(1)支氣管鏡檢查：一般可以直接見到瘺口，確認瘺口在氣管或支氣管內的位置；當氣道內存在分泌物時，應先吸凈分泌物后再仔細觀察，這樣比較容易見到瘺口。如果瘺口很小有時不易發現，口服美蘭后再行支氣管鏡檢查有助于發現瘺口，通過動態觀察氣道壁是否有氣泡溢出也有助于判斷小瘺口的存在。

(2)胃鏡：也是重要確診手段之一,可以直視瘺口，或觀察到瘺口冒氣泡，需要結合食管造影等來證實瘺口的存在。胃鏡檢查可幫助觀察瘺口周圍黏膜和胃壁的情況，必要時可進行活檢確診疾病病因，并可幫助制定治療措施。胃鏡還可以在氣道內支架封堵瘺口后觀察瘺口的愈合變化。

五、手術治療

對良性繼發性氣道-消化道瘺患者，如有手術機會應盡量爭取手術切除瘺管和病變的組織，對于病變不可逆的肺組織可行肺葉或全肺切除術，與瘺有關的食管憩室亦應切除，氣管、支氣管、食管缺損處應分別雙層縫合[14]。可于食管和氣管之間置入如胸膜、肌肉、心包膜或膈肌瓣等組織包裹瘺口以減少復發。如氣道缺損較多，可行氣道替代物移植。但對惡性繼發性氣道-消化道瘺患者一般為腫瘤晚期，身體狀況差，基本不適合手術治療[15-16]。

六、支架介入治療

經支氣管鏡、胃鏡及影像引導下的介入治療是對不適合手術的繼發性氣道-消化道瘺的主要治療手段，可很大程度的減輕患者的癥狀，改善生活質量。介入治療目前最常用的為氣道和/或消化道支架的置入[8，11，17-22]，以及鏡下藥物注射、燒灼、金屬夾等。

理想的堵瘺支架應滿足： 完全覆蓋瘺口及瘺管并與周圍管壁貼合良好； 置入支架穩定性良好，特別是支架覆膜牢靠不易破損； 支架置入后不易移位； 支架能長時間維持一定張力；良性瘺口應放置可回收支架，而惡性病變則需長久置入支架。

1. 氣道支架

(1)材料選擇：封堵瘺口既可選擇氣道覆膜金屬支架也可選擇硅酮支架，均能有效減少消化道分泌物流入氣道，減少氣道內氣體流入消化道，改善患者的生活質量。目前臨床常用的覆膜金屬支架包括鎳鈦合金支架、Z形不銹鋼覆膜金屬支架和Ultraflex支架等。

(2)支架的個體化設計

A 根據瘺口位置選擇支架形態：瘺口及病變管腔上下至少超過10 mm正常管腔者可選用普通直管型支架，瘺口距離隆突較近時(如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ區)可設計成分叉形支架(Y或L形)[23]；瘺口病變管腔上下無足夠的固位點時，應選用分叉形支架[21]。

中央型氣道的8分區方法[21]：主氣管自上而下分為三等分，命名為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區，隆突為Ⅳ區，右主支氣管為Ⅴ區，右中間段支氣管為Ⅵ區，左主支氣管一分為二，近1/2為Ⅶ區，遠1/2為Ⅷ區。

B 根據病變長度確定支架長度：支架兩端長度以超過病變范圍20 mm為宜；對于鎳鈦記憶合金支架，應把支架受壓的伸展長度計算在內；瘺口較大時支架最好覆蓋瘺口兩端各20 mm以上。

C 根據瘺口上下氣道管徑及狹窄程度確定支架直徑：一般選擇直徑大于正常氣道內徑10%～20%或等于氣道前后徑，但對于瘺口附近管腔明顯狹窄者應設計成啞鈴型、手電筒型或管形。

D 氣道長度的測量：一般在支氣管鏡直視下測量，用定位尺或活檢鉗能使測量值更加準確；亦可從CT掃描層面計算而得。

E 氣道直徑的測量：一般在深吸氣時病灶處薄層CT的脂肪窗上測量較為準確，CT掃描為氣道的斜切面時直接測量不準確，需根據勾股定律公式換算。

圖1 中央型氣道八分區示意圖

(3)支架置入方法：氣道金屬直筒形(Ⅰ形)支架一般在軟式鏡引導下置入，L形和Y形支架最好經硬質鏡下置入，亦可在X線透視下釋放所有支架。金屬支架輸送器由帶有導引頭(輸送鞘內芯)的支架輸送鞘、裝有支架的內管、和支架后方的頂推桿組成，故又稱為三套管放置法。在定位尺下釋放支架，位置更為準確。硅酮支架則需在硬質鏡下放置。全身靜脈麻醉后，根據置入支架的型號，經口插入不同口徑的硬質鏡，再放置硅酮支架。術后復查胸片觀察支架位置、有無氣胸、縱隔氣腫等，并于術后定期行氣管鏡檢查，動態監測支架變化情況，若發生并發癥及時處理。

2. 食管支架

(1) 材料選擇：臨床上常用的食管金屬支架多來自美國Boston Scientific和Cook Endoscopy[18]，韓國S & G Biotech和Taewoong Medical公司，以及國產的鎳鈦記憶合金支架和Z型不銹鋼支架等[17]。食管金屬支架可為全覆膜或部分覆膜。目前普遍采用兩端帶蘑菇頭的食管自膨式全覆膜或部分覆膜金屬支架，其特點是可有效封閉瘺口，防止食物、胃液等接觸瘺口，并阻止其通過瘺口進入氣道，避免引起胸腔及肺部感染；減少反流對瘺口的刺激，防止瘺口進一步擴大；防止腫瘤及肉芽組織堵塞支架腔，降低支架置入后狹窄的發生率。

(2)支架的個體化設計

A ERF食管覆膜金屬支架的設計：支架長度要求至少超過瘺口的長度5 cm以上，置入后要確保支架(兩端各長于瘺口)上緣高于瘺口上緣2 cm以上，支架直徑一般選擇直徑17～20 mm，對于有食管放療病史者一般選擇直徑14～16 mm，對于支架上緣擬放置到食管入口附近者應選擇小直徑(15～17 mm)且上緣無喇叭口的支架。

B食管吻合口-氣道瘺的消化道支架設計：包括分節型全覆膜食管內支架、分節型蘑菇狀全覆膜內支架，置入消化道的支架直徑不宜太大；支架一部分位于食管，該部分參照食管支架設計；一部分位于胸腔胃內，其下端可設計成大喇叭口形狀，以減少胃內容物沿支架外表面和胃壁之間進入瘺口而形成側漏的現象。另外，支架下段最好加上防反流瓣膜，減少胸腔胃內容物的反流。如有可能，最好放置氣道支架。

(3)置入方法

A X線引導置入法：優點是可準確判斷導絲位置、是否通過病變段，減少醫源性穿孔；可動態監測支架釋放過程，特別是支架下緣釋放的狀態[24]。支架安置完畢后，可造影觀察瘺口封閉的效果。單純X線引導的缺點是無法有效(直接)觀察食管病變和瘺口，無法實時、有效的判斷支架置入過程中出血、穿孔等并發癥情況，且一旦發生并發癥也無法及時處理。

B胃鏡直視置入法：主要優點是胃鏡直視下置入操作簡便、成功率高，可避免X線(輻射)損傷；可及時處理術中出血，使置入過程更為安全，且可在直視下及時調整支架位置。 但單純胃鏡直視下置入支架時易出現定位準確性欠佳等問題。

支架置入后分別于術后1周，以及后續每隔1～2個月根據患者情況可行食管造影、CT或內鏡檢查，評估瘺口閉合、支架開放和移位情況[17]。

3. 不同氣道-消化道瘺置入支架的選擇

(1)ERF

A單用食管支架：對于無手術指征的惡性和部分良性ERF患者，可采用食管金屬支架置入封閉瘺口[25]。當患者存在食管狹窄，無或并存輕微氣道狹窄，選擇單用食管支架即可。對于食管并無明顯狹窄ERF患者(如晚期肺癌導致ERF)，單獨放置食管覆膜支架移位率較高，可考慮食管無覆膜聯合覆膜雙金屬支架置入的方式，前者起到固定作用，后者起到封堵瘺口的作用[26]。早期觀點認為食管支架只適用于距門齒21 cm以下的ERF，因食管上段為橫紋肌且位置高，支架置入后易引起患者疼痛和異物感較為突出。但隨著覆膜金屬支架工藝改進，以及消化內鏡技術的提高，食管上段ERF也可通過支架置入進行治療。研究認為支架上緣不超過食管頸段第一個生理性狹窄上緣的高位瘺仍為適應證，遠期療效滿意，且并發癥并未增多[27]。食管金屬支架一般不適用于胸腔胃瘺和大部分吻合口瘺(蘑菇狀覆膜內支架)。

B單用氣道支架：位于頸部上段食管的ERF，經胃鏡和影像學等評估后確實無法放置食管支架的，可考慮氣管支架置入。瘺口遠端食管管腔完全阻塞者，如不能順利插入導絲至胃腔，則無法置入食管支架。對食管支架置入容易導致食管破裂，存在中-重度氣道狹窄，且不存在或存在輕度食管狹窄的患者，置入氣道內支架既可解除狹窄，又可封堵瘺口。

C聯合置入氣道支架： 在食管多枚支架置入后仍未完全封閉瘺口時，此時可考慮置入氣管支架，如有必要可取出食管支架[28]。涉及食管和中央型氣道的中-重度狹窄時，由于插入單個支架可能不足以緩解癥狀，可考慮采用食管和氣管支架聯合置入的方式解除食管和氣道的狹窄[29]。這種情況應首先置入氣道支架，再置入食管支架。如先放置食管支架，可因支架對氣道的壓迫作用而致氣道狹窄加重，加劇患者呼吸困難甚至威脅生命。食管和氣道雙支架置入后支架間摩擦可能會導致組織壓力性壞死，進而導致致命性的出血等；因此，食管和氣道覆膜金屬支架聯合置入前需要對ERF患者進行系統全面的評估后實施。注意瘺口大小及與血管的關系。如果瘺口離大血管太近，慎用支架。對食管支架容易移位者，通過置入氣道支架，氣道支架與食管支架相互作用可使食管支架不易移動。

(2)氣道-胸腔胃瘺

如果瘺口位于寬大的胃體，從食管-胃途徑置入支架不能封堵瘺口，只能單用氣道支架封堵瘺口，多數情況下需要用分叉形氣道支架。但若發生于管狀胃，還可用食管支架封堵。

(3)食管吻合口-氣道瘺

應首先置入氣道支架，必要時可特制食管覆膜支架。由于食管吻合口位置特殊，置入的消化道支架難以完全封堵瘺口，只能減少消化道內的食物及分泌物流入氣道。

4. 療效評價: 絕大多數繼發性氣道-消化道瘺不適合手術根治，也不能通過藥物治愈，目前仍是醫學界存在的難題。置入氣道支架及置入消化道支架是繼發性氣道-消化道瘺最主要也是最好的治療方法，通過物理學方法可以遮蓋瘺口，從而防止食物及分泌物通過瘺口進入呼吸道，控制吸入性肺炎，同時防止呼吸道的氣體進入消化道。支架置入后也能解除并存的氣道或食管狹窄。

臨床實踐已證實氣道及食管支架置入具有操作創傷小、并發癥少、療效確切等優點。操作不受患者身體狀況及年齡的限制，且支架可隨時取放，已成為繼發性氣道-消化道瘺姑息治療最可行和常用的方法。

目前國內外尚無統一的氣道瘺療效判斷標準，王洪武教授根據自己的經驗制定了支架瘺口封堵療效的判斷標準[22]： 完全緩解(complete remission, CR)，瘺口愈合, 臨床癥狀(如飲水嗆咳、發熱等)完全緩解持續一個月； 臨床完全緩解(clinical complete remission, CCR)，瘺口未愈合，但被支架完全封堵, 臨床癥狀完全緩解持續一個月； 部分緩解(partial remission, PR)，瘺口未閉合, 部分被支架封堵, 臨床癥狀部分緩解； 無效(NR)，瘺口未閉合，未被支架封堵,臨床癥狀無緩解。

支架置入能否成功封堵瘺口，與支架的個體化設計關系緊密。只有根據瘺口的位置、性質及病變區域氣道、食管的特點設計出個體化支架，才能最大限度的封堵瘺口，控制感染，恢復患者進食。根據中央型氣道八分區方法，位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ區的瘺口宜放置氣道分叉支架，而位于Ⅰ、Ⅵ、Ⅷ區的瘺口則宜放直筒形氣道支架或食管支架，Ⅷ區的瘺口亦可設計小Y支架。有研究報道了48例ERF患者共有52個瘺口，瘺口直徑0.3～7.0 cm，并且瘺口多亦位于主氣管中下端(Ⅱ和Ⅲ區)和雙側支氣管開口(Ⅴ和Ⅶ區)[22]。放置Z型覆膜金屬支架52個(其中Y形36個，L和I各8個)。食管放置覆膜金屬支架28個，其中CR 4.0%，CCR 68.0%，PR 18.0%，NR 10.0%，中位生存期為6個月，選擇合適形狀和類型的氣管和/或食管覆膜金屬支架能有效封堵ERF[22]。

目前，關于良性ERF的臨床療效尚無較多循證醫學數據支持，基于現有多項回顧性研究顯示，各類干預方法治療良性ERF的成功率近95%，獲得持續性臨床緩解的成功率也在90%以上。近期，ESGE建議對于良性ERF可考慮支架置入，但不推薦特定類型的支架，支架的放置的時間應根據個體間差異制定。自膨式覆膜金屬支架可用于治療良性ERF，也可選擇其它內鏡治療方法，如OTSC等封閉瘺口。另外，關于生物可降解支架治療良性ERF的臨床數據有限，僅有小樣本研究顯示生物可降解支架置入可獲得較好的臨床療效。

對于惡性ERF支架置入的患者，自上世紀90年代以來，主要采用自膨式金屬支架來封閉瘺口。多項回顧性的研究顯示自膨式覆膜金屬支架治療ERF的瘺口閉合成功率在70%～100%[9，17, 30-34]。近期，歐洲胃腸內鏡學會(ESGE)制定的食管支架治療良惡性疾病的臨床指南建議，封閉惡性ERF瘺口，應首選自膨式覆膜金屬支架置入治療，但是關于支架留置的最佳時間尚不明確，應視個體化而定[18]。由食管癌引起的ERF伴有食管狹窄而無或輕度氣管狹窄時，自膨式覆膜金屬食管支架置入封堵瘺口后效果立竿見影，但存在支架移位等問題，且術后存在復發可能。食管支架置入1周內存在瘺口不完全閉合的問題，發生率約12%[8]，其原因多因支架近端邊緣和食管壁之間存在間隙，后續可再次置入支架及其他封堵技術[8, 34-36]，但因“漏斗現象”存在而療效欠佳。另外，當存在氣管狹窄時應考慮單純置入氣管支架；當食管和氣管均有中至重度狹窄或瘺口較大時，則需在兩側同時放置支架[8, 32, 37]。ESGE也推薦在單獨使用食管或氣管支架封閉瘺口不能實現時，可考慮雙支架置入[18]。

硅酮支架具有不易損壞、治療維持時間較長、封堵效果可靠且堵漏效果受咳嗽影響小等優點[19]。在支架與瘺口周圍管壁良好貼合的前提下，硅酮支架甚至可以獲得較金屬支架更滿意的封堵效果、較長的封堵時間。硅酮支架需根據瘺口的位置可作適當處理。對氣道膜部的氣道瘺可直接放置硅酮支架，但對發生于氣道側壁的瘺口，放置支架前需去除支架側壁的釘突，以免影響封堵效果。

硅酮支架的使用目前還受到適形性較差且有防滑釘、部分病例支架無法貼緊瘺口周圍管壁、置入困難且放置中存在使瘺口擴大的危險、對操作者技術要求較高等因素的限制。在以下情況不宜采用硅酮支架治療氣道-胸腔胃瘺，包括因適形性較差或直徑限制，支架壁與瘺口周圍管壁貼合不好者；相應型號的硬質鏡插入困難或未能插到瘺口遠端者。

一項研究報道了硅酮支架治療繼發性氣道-消化道瘺31例的近期療效，所有患者均成功置入硅酮支架，放置成功率達100%，48.4%的患者獲得完全緩解，41.9%獲得部分緩解，癥狀總體緩解率90.3%[19]。另外，國內有研究采用硅酮支架治療16例氣道-胸腔胃瘺患者，其中CR 25%，PR 56.3%，NR 18.7%，療效與金屬支架相似[38]。

關于支架置入治療繼發性氣道-消化道瘺的長期生存期尚無定論。惡性ERF患者接受食管和/或氣道支架置入后，生存期取決于瘺口封閉的情況，如能有效閉合瘺口，控制肺部感染，可顯著提高患者生活質量和生存期。一項對照研究顯示支架置入組的惡性ERF患者較對照組和胃造瘺組生活質量顯著改善[18, 39]，尤其在改善呼吸困難、吞咽困難、飲食問題、口干、咳嗽及唾液過多分泌等方面更為明顯。一項系列病例研究報道支架置入組生存期平均3.4個月，顯著高于腸造瘺組和單純營養支持組[33]；支架置入與患者生存期提高顯著相關[18]。

5. 并發癥

繼發性氣道-消化道瘺各類支架置入的早期和遠期并發癥情況，目前循證醫學數據多來自于個案或回顧性病例報道。

(1)氣管支架：金屬支架置入的主要并發癥有咳嗽，痰液潴留，瘺口堵塞不嚴，支架移位或脫出，支架兩端肉芽組織增生，口臭，金屬疲勞，支架斷裂，呼吸道感染，氣管-支氣管壁穿孔，大出血等。硅酮支架置入的主要并發癥有咳嗽、分泌物潴留、瘺口堵塞不嚴，肉芽組織增生、肺部感染等，這些并發癥總的說來是非致死性，且可處理[19，38]。

(2)食管支架：與操作相關的并發癥發生率大約為0～27%，病死率0～12%；并發癥包括瘺口再開放，腫瘤組織生長或食物導致支架堵塞，支架移位、支架覆膜破壞，以及疼痛、吞咽困難、異物感、出血和肺炎等[17, 32, 37, 40]。其中瘺口閉合后再開放較為棘手，預示著誤吸等癥狀再次出現。基于部分回顧性研究報道支架置入術后1個月以后，10%～30%的初始治療成功的ERF患者可出現瘺口再開放的問題[8]。內鏡下調整支架或再次支架置入可解決瘺口封閉不完整，支架堵塞和移位等問題。

6. 術后管理及隨訪: 無論置入氣道或食道支架，術后均應嚴格管理及定期隨訪。一般術后1周內至少復查一次內鏡，如有并發癥，隨時處理。氣道支架術后2周內易有分泌物潴留，每天應至少4～6次超聲霧化吸入堿性液體，結合靜脈補液，濕化痰液，使痰液易于咳出，并每周復查一次支氣管鏡。一月后易出現肉芽腫，3個月內應每月復查一次支氣管鏡。半年后有些金屬覆膜支架會出現膜破裂，相應會再次出現嗆咳癥狀，需及時更換支架。食管支架早期易移位，需嚴密觀察，及時調整支架的位置。3個月后支架兩端易出現肉芽，需及時處理。

七、其他介入治療方法

1. 內鏡下藥物注射：瘺口周圍可注射硬化劑、干細胞等，亦可達到一定療效。 Petrella等[41]通過動物實驗證實骨髓間充質干細胞具有修復支氣管胸膜瘺的作用。也有臨床報道使用注射骨髓間充質干細胞的方法，治療1例右全肺切除術后并發右主支氣管胸膜瘺的患者(瘺口大小約3 mm)，其將分離并培養骨髓間充質干細胞后，在支氣管鏡下將1千萬個干細胞注射于瘺口周圍，術后60 d復查CT和支氣管鏡檢查提示瘺口已完全閉合。瘺口處的活檢組織病理提示在纖維固有層的上層存在呼吸道上皮細胞增生，同時平滑肌細胞減少并被成纖維細胞所取代，免疫組化顯示為p40和DNp63 表型，提示基底細胞分化為鱗狀上皮，展現了良好的修復效果[42]。

除了骨髓間充質干細胞治療外，有研究顯示支氣管鏡下局部注射脂肪干細胞治療2例支氣管胸膜瘺的患者，通過3年的隨訪觀察顯示瘺口均取得了愈合，且無治療相關風險或者惡性腫瘤復發的表現[43]。另外該研究還應用脂肪干細胞成功治療了1例支氣管縱隔瘺的患者[44]。

2. 消化內鏡干預措施： 包括內鏡吻合夾(over-the-scopeclips, OTSC)閉合瘺口，國內有采用內鏡下OTSC吻合系統成功夾閉良性外傷性ERF的報道[45-46]。對于良性ERF，如瘺口較小的外傷性ERF(創傷或異物)多選用尖齒型OTSC來封閉瘺口。

2008年，德國Ovesco公司研發推出OTSC吻合系統，其是一種新興的鎳鈦锘合金夾，較傳統內鏡金屬夾具有可閉合更大范圍組織、閉合全層消化道和對周圍組織張力小的特點。OTSC閉合消化道瘺口的作用優于一般內鏡金屬夾，但價格較昂貴，目前沒有完全在臨床普及。OTSC實施前需根據瘺口大小選擇合適尺寸的吻合夾。食管管腔較小，OTSC在食管應用相對困難，如瘺口邊緣組織有纖維化或壞死，易造成吻合夾不穩而發生脫落；操作時可使用輔助設備并充分吸引，將邊緣組織完全拉入施夾帽后才能釋放吻合夾。現階段，OTSC在ERF臨床應用經驗有限，針對不同類型ERF的瘺口封閉如何選擇OTSC尺寸和類型仍缺乏高質量的數據支持。亦可采用金屬夾夾閉，并聯合氬離子凝固術(argon plasma coagulation, APC)等。

3. 氣管內鏡技術： 如氣管支架置入聯合氣管鏡下燒灼術，還有生物蛋白膠瘺口局部灌注封堵術，均適合治療小瘺口或與支架聯合應用，但封堵1～2周后因生物膠的溶解瘺口會發生再通，因而臨床應用較少[47]。

八、內科保守治療

一般情況較差不能耐受手術的繼發性氣道-消化道瘺，內科保守治療是基本的治療措施，包括使用抗生素控制肺部感染，靜脈高營養、空腸造瘺等支持治療，化痰、適當止咳等對癥治療。此外，對于氣道-胸腔胃瘺、食管吻合口-氣道瘺患者，除禁食外，還需留置胃管，進行胃腸減壓，以減少酸性胃液流入氣道。主要的治療方案如下。

1. 抗感染：一旦發生繼發性氣道-消化道瘺后往往預后不良，大多數患者于1個月內會死于呼吸道感染和營養不良。國內有研究報道ERF患者下呼吸道病原學培養以革蘭陰性菌和真菌為主，分別占64.7%和25.5%，其中以銅綠假單胞菌最為常見，這可能與反復使用抗生素及腸道菌群移位有關[48]。

2. 營養支持: ERF患者由于無法經口進食，以及感染所導致的應激及炎癥反應，患者常出現嚴重的營養不良。營養不良一方面導致瘺口延遲愈合或無法愈合，同時也導致臨床并發癥顯著增加。因此積極有效的營養支持對于ERF的整體治療效果至關重要[49-52]。

(1)營養支持治療方案：全面評價營養狀況，包括營養篩查、人體測量、血液指標、體成分分析、代謝測定等；制定營養治療計劃，包括營養支持通路及營養素的選擇。

(2)營養支持通路： 瘺發生的早期，還沒有建立空腸營養階段，宜采用腸外營養支持； 盡早建立腸內營養通路，實施腸內營養支持，在腸外向腸內營養過渡階段，保證每日營養素總體目標需要量的滿足；由于胃液向食管返流會加重患者病情，推薦建立空腸營養通路，根據患者病情決定經鼻或經皮空腸營養管通路的建立； 推薦使用持續微量泵控速泵入腸內營養液，由低速起，逐步加速。

(3)營養素：能量按25～35 kcal/(kg·d)給予。根據患者應激程度，可適當提高脂肪供能比，占非蛋白能量的40%～50%； 蛋白質按1 g/(kg·d)起步，目標供應量為1.2～2 g/(kg·d)。選擇的營養制劑如果蛋白質不足，推薦額外補充乳清蛋白；腸道功能正常時，推薦使用整蛋白型腸內營養制劑，腸功能差時，可以選擇要素型腸內營養制劑。可考慮選擇富含免疫營養素的營養制劑； 根據推薦營養素攝入量補充微量元素，并根據監測結果調整；重度營養不良病人在營養支持早期，應注意避免再喂養綜合征的發生。注意監測和補充磷、鉀、鈣、鎂、維生素B1等。

(4)定期評價營養治療效果：根據病情，每周至每月監測體重、握力、血液電解質、肝腎功能、體成分分析等指標。

專家組成員(按姓氏漢語拼音排序)

陳良安(解放軍總醫院)

李輝(北京紅十字朝陽醫院)

金發光(第四軍醫大學唐都醫院)

叢明華(中國醫學科學院腫瘤醫院)

韓新巍(鄭州醫科大學第一附屬醫院)

賴國祥(解放軍福州總醫院)

李冬妹(煤炭總醫院)

李王平 (第四軍醫大學唐都醫院)

李聞(解放軍總醫院)

林殿杰(山東省立醫院)

羅凌飛(煤炭總醫院)

馬洪明(煤炭總醫院)

曲保林(解放軍總醫院)

沙正步(徐州醫科大學附屬醫院)，

石殿鵬(煤炭總醫院)

宋小蓮(上海第十人民醫院)

譚培昭(中國醫學科學院腫瘤醫院)

譚強(上海肺科醫院)

陶梅梅(煤炭總醫院)

王洪武(煤炭總醫院)

王娟 (北京天壇醫院)

王曉平(山東胸科醫院)

王志強(解放軍總醫院)

王子愷(解放軍總醫院)

吳世滿(山西醫科大學第一附屬醫院)

楊俊勇(新疆胸科醫院)

曾奕明(福建醫科大學第二附屬醫院)

張華平(福建醫科大學第二附屬醫院)

張杰(北京天壇醫院)

張雷(解放軍福州總醫院)

張楠(煤炭總醫院)

周紅梅(廣東醫科大學附屬中山醫院)

周云芝(煤炭總醫院)

執筆人(按姓氏漢語拼音排序)

叢明華 金發光 柯明耀 李輝 李聞

王洪武 王子愷 曾奕明

參 考 文 獻

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