團體整合心理治療對老年抑郁癥患者臨床療效研究

劉波，譚友果，蔡端芳，梁玉雕，何蕊妮，劉成文 ，周勇，滕翠花

1.背景

大量研究顯示團體認知行為治療可以有效改善抑郁癥患者的抑郁癥狀[1]，但主要針對年輕抑郁癥患者。而對于老年抑郁癥患者研究較少，多數觀念認為老年人思想僵化，心理治療效果不理想，所以主要以藥物治療為主。老年抑郁癥患者對藥物的抗膽堿能作用及心血管的影響特別敏感，容易誘發心血管事件及老年綜合征等風險，這可能與老年人對藥物的代謝和清除能力下降，在治療劑量下很容易產生藥物血漿濃度升高的風險有關[2]。目前許多研究提示老年抑郁癥的患病率隨年齡增加而上升[3]，嚴重危害老年人群的生命健康和生存質量，而藥物治療存在一定的局限性。所以目前已有少部分學者開展了團體認知行為治療對老年抑郁癥患者的臨床研究，結果表明團體認知行為治療可以提高該類患者的臨床療效。但存在一個普遍的問題，就是脫落率較高，有的甚至超過了50%。在現今國內外較為推崇整合心理治療方法的大背景下，本研究大膽嘗試團體整合心理治療應用于老年抑郁癥人群，觀察其對老年抑郁癥患者的臨床療效和脫落率情況，以期為解決較高脫落率問題尋找新的思路和方法。我們目前開展的團體整合心理治療模式主要以傳統的團體認知行為治療為基礎，同時融入精神分析、接納承諾療法、辨證行為治療等方法和技術以及我國傳統的道家、儒家和佛教文化思想，并試圖編制具有本土特色的操作性強的團體整合心理治療指導手冊。

2.方法

2.1 對象

選取2015年11月至2016年11月于自貢市精神衛生中心住院的老年抑郁癥患者，所有病例的入組標準均為：(1)符合ICD-10中有關抑郁發作或復發性抑郁障礙的診斷標準；(2)年齡60歲以上，男女不限；(3)漢密爾頓抑郁量表HAMD[5](24項版本)≥21分；(4)初中以上文化程度；(5)自愿參加本研究，本人親自簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重精神障礙或精神活性物質使用障礙者；(2)嚴重軀體疾病伴發情緒障礙者；(3)不能理解心理治療內容或不合作者；(4)不同意參加本研究者；(5)自動退出或沒有按要求完成測試者。

納入篩選共計135例，最后符合條件并入組共100例，其中男性45例，女性55例，本研究按隨機數字表法分為團體整合心理治療組(以下簡稱研究組)和團體認知行為治療組(以下簡稱對照組)。

研究組共納入研究50例。治療期間有7例因病情波動、自動退出或沒有按要求完成測試而脫落，完成研究43例，其中，男性19例，女性24例，年齡60-75歲，平均年齡66.5(sd 5.9)歲；病程1～60個月，平均24.9(sd 7.3)個月；文化程度：初中18例，高中13例，大專9例，大學3例。

對照組共納入研究50例，治療過程中有16例因病情波動、自動退出或沒有按要求完成測試脫落，完成研究34例，其中，男性15例，女性19例，年齡60-77歲，平均66.9(sd 5.7)歲；病程1～58個月，平均24.2(sd 7.5)個月；文化程度：初中14例，高中11例，大專5例，大學4例。對于兩組脫落患者我們分別都進行了原因分析，部分患者認為心理治療效果不好，不能解決實際問題（其中研究組2例，對照組5例），部分患者覺得心理治療起效慢，耽誤時間（研究組2例，對照組4例），部分患者覺得心理測試太繁瑣（研究組1例，對照組3例），部分患者稱心理治療的道理自己都懂，不需要心理治療（研究組2例，對照組4），（結果見圖1）。

研究組和對照組在性別構成比、年齡、病程、文化程度構成比、脫落原因構成比等資料上的差異均無統計學意義（p>0.05）。

2.2 方法

本研究經自貢市精神衛生中心學術委員會和倫理委員會審核批準，患者及監護人均知情同意，并由患者本人簽署知情同意書。

圖1.流程圖

2.2.1 研究工具

(1) HAMD-24：是臨床上評定抑郁狀態時應用得最為普遍的量表，其中文版具有較好的信度與效度，評定員間的信度系數r為0.88～0.99[6]。此次應用的為24項版本，總分<8分：無抑郁；總分在8-20分：可能有抑郁；總分在21-35分：肯定有抑郁；總分>35分：嚴重抑郁。

(2)老年抑郁量表（Geriatric depression scale，GDS）：是目前使用較為廣泛的專用于老年人的抑郁篩查量表[7,8]。GDS具有較好的信度和效度，可作為中國四川地區老年人抑郁癥狀研究的一項工具[9]。本測驗使用的是15項版本，各項均為0-1分二級評分，各項分數之和為GDS總分，總分范圍為0-15分。

2.2.2 干預方法

兩組均給予艾司西酞普蘭片起始劑量5 mg/d，調整劑量在5-10 mg/d，研究組平均7.5（2.1）mg/d，對照組平均7.6（2.5）mg/d，對于有失眠癥狀患者，可以輔助小劑量苯二氮卓類藥物，兩組藥量差異無統計學意義。研究組聯合團體整合心理治療，對照組聯合團體認知行為治療，兩組團體治療在時間設置一樣。其中團體整合心理治療，采用結構化團體模式，每組6-8人，由兩名經過專業培訓的心理治療師帶領，每周2次治療，每次2.5h，持續4周，共8次。在入組前對每一位患者進行單獨心理訪談，并對入組患者家屬單獨進行心理衛生健康教育，以獲得家屬認同和支持。在心理治療設置上，以澳大利亞黃天寶博士GCBT模式[4]為基礎，再根據目前國內抑郁癥患者住院周期特點，整合了心理動力學、人本主義、辨證行為治療、接納承諾療法以及我國的佛教、道教和儒家文化等觀點和方法。每次治療內容均分為三個部分，第一部分45分鐘，主要包括自我情況介紹、家庭作業分享、分享治療后感受和破冰游戲等；之后有15分鐘茶歇時間，準備有茶和糕點。第二部分45分鐘，主要介紹和討論本次團體治療的主題內容，8次團體主題內容分別是：(1)介紹團體心理治療設置、成員認識和熟悉、介紹抑郁情緒三要素和建立改變的動機；(2)通過參加室內趣味游戲、行為訓練，體驗集體活動和行為訓練給情緒帶來的改變（DBT中鏈形分析）；(3)體驗認知小游戲(ACT中“T”字謎、中國指套)，識別自動負性思維；(4)培育新的對抗思維和方法，打破常規固有的思維模式（CBT改變認知和行為）；(5)討論改變和接納（佛學六度），提高心理靈活性；(6)人格特征分析，討論成長經歷（精神分析）；(7)討論如何改善社會關系，建立良好的支持系統（儒家“仁義”）；如何平衡自己與環境的關系（道家“道法自然”）；(8)回顧總結，未來管理，建立長期心理支持。之后再有15分鐘茶歇時間。第三部分30分鐘，為放松訓練，包括肌肉漸進式放松練習、呼吸放松、冥想放松。

2.2.3 評價指標

由具有3年以上臨床工作經驗的精神科醫師對入組對象進行量表的評定，評分前進行相關的培訓、學習，并進行一致性檢測，Kappa=0.85 - 0.91。在治療前、治療2周末、4周末及8周末后分別采用HAMD、GDS評定癥狀改善情況。

2.3 統計學方法

3.結果

3.1 兩組治療前后HAMD總分比較

兩組內的HAMD總分治療前后的差異有統計學意義(F=102.50，p=0.001)，兩組間的HAMD總分治療前后的差異有統計學意義(F=3.82，p=0.021)。此外，兩組間的HAMD總分在治療4周末和8周末的差異也有統計學意義，(分別是F=3.54，p=0.001；F=2.45，p=0.017)，見表 1。

3.2 兩組治療前后GDS總分比較

兩組內的GDS總分治療前后的差異有統計學意義(F=55.94，p<0.001)，兩組間的GDS總分治療前后的差異也有統計學意義(F=4.49，p=0.009)，此外，兩組間的GDS總分在治療2周末、4周末和8周末的差異也有統計學意義，(分別是F=3.08，p=0.003；F=2.32，p=0.023；F=2.27，p=0.007)，見表 2。

3.3 兩組脫落率比較

研究組脫落7人，脫落率14%；對照組脫落16人，脫落率32%；兩組脫落率比較具有統計學意義（x2=4.57，p=0.032），見表3。研究組和對照組脫落人數治療2周末、4周末和8周末分別是2/4，4/9，7/16。我們分析了病例的脫落原因發現部分患者認為心理治療不能解決實際問題（其中研究組2例，對照組5例），部分患者覺得心理治療起效慢，耽誤時間（研究組2例，對照組4例），部分患者覺得心理測試太繁瑣（研究組1例，對照組3例），部分患者稱心理治療的道理自己都懂，不需要心理治療（研究組2例，對照組4）。

表1.兩組治療前后HAMD總分比較（均值（標準差））

4.討論

4.1 主要發現

在抗抑郁治療中，多項研究[10-13]表明抗抑郁藥物聯合心理治療優于單用抗抑郁藥物治療。有研究證明合并藥物治療和團體CBT治療優于單用抗抑郁藥物治療[14]。本研究發現兩組在治療2周、4周和8周后HAMD、GDS評分均較治療前有所下降，且總體時間趨勢上兩組之間有統計學意義的差異。也提示藥物治療聯合團體心理治療對老年抑郁癥患者確實有效，且療效大于單用藥物治療，這與國內外臨床研究結果基本一致。本研究發現團體整合心理治療聯合藥物治療方案優于團體認知行為治療聯合藥物治療方案，兩組在平行治療第4周和第8周HAMD總分差異有統計學意義；且兩組在平行治療第2周、第4周、第8周后GDS總分差異有統計學意義。兩組GDS總分差異較早出現，可能提示GDS量表對老年抑郁癥狀評估更加敏感。在兩組脫落率方面，差異也顯示出統計學意義，提示團體整合心理治療可以提高患者治療依從性，減少脫落率。對脫落原因進行分析發現，兩組患者脫落原因大致類似，在本研究中組脫落率小的原因主要考慮與入組前的個體訪談、對家屬進行心理健康宣教，以活動家人的心理支持以及治療內容的設置有關。團體認知行為治療是幫助患者關注自己的心理、情緒問題或認知、行為上的偏差，通過適當的干預措施，讓患者通過學習掌握新的認知行為技巧，來增強自我癥狀的控制能力和情緒穩定性，在整個治療過程中，患者應堅持積極參與和自助傾向的原則[15]。可以幫助患者對抑郁癥及自我心理狀態的認識和理解，通過成員之間感受和經驗分享，得到認同，體驗到安慰和歸屬感。可有針對性地引導患者識別自我的負性自動想法，培育對抗思維，進而糾正患者的認知偏差，建立新的應對方式、認知模式和行為方式，以減輕和消除抑郁等負性情緒[16,17]。本研究的團體整合心理治療是在團體認知行為治療基礎之上發展起來和進一步完善。整合了患者團體治療前的訪談和健康教育、豐富了團體治療內容，整合了當下流行的辯證行為、接納承諾、正念減壓等方法內容。極大地提高了患者主動參與治療的欲望。

4.2 研究局限

本研究還在探索的初期階段，團體整合心理治療的內容和形式主要沿用了既往較為成熟的團體認知行為治療，同時添加了新的治療元素，結合本地住院周期等特點，初步形成了一個相對完整的模型，并經過臨床試驗驗證確實有效可行。因患者納入的樣本量較少，有必要進一步擴大樣本量，重復進行試驗再驗證，再豐富和完善治療內容和形式。還有希望同類別的醫療機構可以繼續進行本研究的應用，以驗證本研究成果不受地域的影響。我中心也將繼續研究，以不斷修正和完善團體整合心理治療模式。

4.3 研究意義

當今社會抑郁癥發病率在逐年增長，已經成為一個嚴重的社會問題。抑郁癥的發病原因包括生物、心理和社會環境等多種因素，所以單靠藥物治療效果不理想，那么心理治療在抑郁癥的治療中占有舉足輕重的地位，其中團體心理治療又具有其獨特的優勢，可以促進患者之間的互動、交流、模仿和學習，同時也一定程度上解決了目前我國心理治療師短缺的劣勢，達到了節約人力成本，同時提高治療效果的雙贏局面。目前大量國外研究報道了團體認知行為治療對抑郁癥確實有效。國內劉倩等[18]開展的短程團體認知行為治療對抑郁癥的臨床療效觀察，結果提示短程認知行為治療可有效改善抑郁癥的臨床療效。王恩霞等[19]開展的團體認知行為治療對老年抑郁癥的療效研究，結果也證實了團體認知行為治療可提高老年抑郁臨床療效。所以團體認知行為治療對抑郁癥的療效基本達成共識。然而團體認知行為治療同樣存在脫落率高，長期療效不穩定等缺點。

表2.兩組治療前后GDS總分比較（均值（標準差））

表3.兩組脫落率比較（n，%）

本研究團體設置主要來源于澳大利亞黃天寶博士團體認知行為治療研究方案，同時結合本土化特點，把引進的技術本土化，以一種患者容易理解和接受的方式開展治療，所以我們大膽的在時間設置上做了適當的調整。我們理解的團體整合心理治療是在傳統團體認知行為治療模式上，融入了其他心理治療流派理論和方法，同時整合我國的本土文化而成。它不僅僅是在治療內容上做了調整和豐富，同時也涵蓋了入組前訪談、對家屬的健康教育、整個心理治療經過、出院前宣教以及出院后的定期隨訪等內容，這也是我們目前正在努力研究的方向，希望能夠探索出一套相對完整的適用性強的具有本土特色的團體整合心理治療方案，以便應用推廣。

參考文獻

1.Tang Z, Wu TC, Li M.[Efficacy of cognitive-behavioral group therapy in patients with major depression in inpatient department].Zhongguo Lin Chuang Xin Li Xue Za Zhi.2011;21(6): 398-399.Chinese

2.Pan M, Zhang SQ, Lv LX, Yuan FQ, Pan WM, Xu YN, et al.[The effect of different antidepressant drugs on the elderly patients with first - episode depression in half year].Zhongguo Lao Nian Xue Za Zhi.2016;36(11): 2640-2643.doi: http://dx.chinadoi.cn/10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.033

3.Zhou PY, Wu ZQ, Xie ZQ, Wang XH, Du ZY, Shao W, et al.[New progress in prevention and treatment of elderly depression].Zhongguo Lao Nian Xue Za Zhi.2012;32(19): 4359-4361.doi: http://dx.chinadoi.cn/10.3969/j.issn.1005-9202.2012.19.135

4.Zhang N, Wang C.[Group Cognitive Behavior Therapy on Depression].Beijing: People’s Medical Publishing House;2012

5.Tang YH.[Hamilton Depression Scale].Shanghai Arch Psychiatry.1984; 2(2): 61-64.Chinese

6.Mao RH, Chen CX, Li D, Li SX, Zhang M.[Interven ti on effect of BrainHQ visual training on depressive symptom in patients with post stroke depression].Zhong Hua Xing Wei Yi Xue Nao Ke Xue Za Zhi.2015; 24(12): 1097-1099.Chinese.doi: http://dx.chinadoi.cn/10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2015.12.011

7.Brink TL,Yesavage JA,Lum O.Screening tests for geriatric deprssion.Clin Gerontol.1982; 1(1): 37-44

8.Yesavage JA, Brink TL,Rose TL.Development and valida ti on of a geriatric depression screening scale.: a preliminary report.J Psychiatry Res.1982-1983; 17(1): 37-49

9.Zhang H, Xu WT, Dai B.[The reliability and validity of the depression scale in the elderly in Sichuan].Zhongguo Lao Nian Xue Za Zhi.2016; 36(14): 3548-3550.Chinese.doi: http://dx.chinadoi.cn/10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.092

10.Cuijpers P, Dekker P, Hollon SD, Andersson G.Adding psychotherapy to pharmacotherapy in the treatment of depressive disorders in adults: a meta-analysis.J Clin Psychiatry.2009; 70(9): 1219–1229.doi: http://dx.doi.org/10.4088/JCP.09r05021

11.Imel ZE, Malterer MB, McKay KM, Wampold BE.A metaanalysis of psychotherapy and medica ti on in unipolar depression and dysthymia.J Affect Disord.2008; 110(3):197–206.doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2008.03.018

12.Petersen TJ.Enhancing the efficacy of an ti depressants with psychotherapy.J Psychopharmacol.2006; 20 (3suppl): 19-28.doi: http://dx.doi.org/10.1177/1359786806064314

13.Fava GA.The decline of pharmaceutical psychiatry and the increasing role of psychological medicine.Psychotherpsychosom.2009; 78(4): 220-227.doi: http://dx.doi.org/10.1159/000214443

14.Zhang BY, Ding XF, Lu WH, Zhao J, Lv QY, Yi ZH, et al.[E ff ect of group cogniitve-behavioral therapy on the quality of life and social funcitoning of paitents with mild depression].Shanghai Arch Psychiatry.2016; 28(1): 18-27.doi：http://dx.doi.org/10.11919/j.issn.1002-0829.215116

15.Thimm JC, Antonsen L, Effectiveness of cognitive behavioral group therapy for depression in routine practice.BMC Psychiatry.2014; 14: 292

16.Conroy DA, Ebben MR.Referral practices for cognitive behavioral therapy for insomnia: a survey study.Behav Neurol.2015; 2015: 819402.doi: http://dx.doi.org/10.1155/2015/819402

17.Brown GK,Ten HT，Henriques GR.Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts：a randomized controlled.JAMA.2005; 294(5): 563—570

18.Liu Q, Cao SX, Pang JY, Deng P, Li HF.[Effect of short-term group cognitive behavioral therapy in patients with major depressive disorder].Zhong Hua Xing Wei Yi Xue Yu Nao Ke Xue Za Zhi.2016; 25(10): 896-899.Chinese.doi: http://dx.chinadoi.cn/10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2016.10.007

19.Wang EX, Li CF, Liu YH.[Effect of group cognitive behavior therapy on senile depression].Annual Meeting of the geriatric psychiatry group of China Mental Health Association Annual mental health Specialized Committeetwelfth annual meeting, Zhejiang rehabilitation medicine sleep disorders academic year of Specialized Committee annual meeting and Zhejiang Provincial Medical Association Psychiatric Association; 2015.p: 482-484.Chinese