兩種前臂腕部自體動靜脈內瘺吻合術的臨床研究

黃明智 霍世寅 劉永恒 袁馬恒 張勝林

【摘要】 目的 探討前臂腕部兩種不同動靜脈內瘺吻合術對患者動靜脈內瘺近期血流量和1年內栓塞發生情況的影響。方法 30例維持性血液透析須行前臂腕部動靜脈內瘺手術患者， 隨機分為端端吻合組與端側吻合組， 各15例。端側吻合組采用前臂腕部自體動靜脈內瘺（AVF）端側吻合術， 端端吻合組采用前臂腕部自體動靜脈內瘺端端吻合術， 所有手術為同一手術者和同一助手完成。觀察兩組患者內瘺成熟時間、內瘺成熟時動靜脈瘺口直徑、手術后6周內瘺血流量和術后1年內動靜脈內瘺栓塞發生情況。結果 兩組患者內瘺成熟時間、內瘺成熟時動靜脈瘺口直徑、1年內動靜脈內瘺栓塞發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。端端吻合組手術后6周內瘺血流量（695±192）ml/min大于端側吻合組的（610±140）ml/min， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 前臂腕部動靜脈內瘺端端吻合和端側吻合兩種吻合術在內瘺成熟時間、內瘺成熟時動靜脈瘺口直徑和1年內動靜脈內瘺栓塞發生情況方面無差別， 但6周后端端吻合組的內瘺血流量大于端側吻合組。

【關鍵詞】 動靜脈內瘺；血液透析；手術方式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.035

自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula， AVF）具有血流充足、并發癥少、使用方便等優點， 是長期血液透析患者首選的血管通路模式。1966年Brescia等[1]開始利用橈動脈和頭靜脈吻合建立血管通路進行血液透析， 至今一直作為維持性血液透析通路最常用的血管通路。前臂腕部橈動脈-頭靜脈內瘺術是自體內瘺手術當中最常見、應用最廣泛的內瘺手術， 手術難度相對較低， 成功率較高[2]。目前國內外尚缺乏前臂腕部自體動靜脈內瘺中端側吻合和端端吻合兩種吻合方式的對比研究[3]。因此， 通過本次臨床研究可為兩種吻合術提供客觀的證據， 為進一步完善血管通路指南提供相關臨床支持。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年2～12月本院血液凈化中心維持性血液透析須行前臂腕部動靜脈內瘺手術患者30例， 其中男14例， 女16例；基礎疾病為慢性腎小球腎炎15例， 糖尿病腎病10例， 高血壓腎病3例， 多囊腎2例。將患者隨機分為端端吻合組與端側吻合組， 各15例。納入標準：符合美國國家腎臟病基金會（K/DOQI）慢性腎臟病（CKD）5期診斷標準[腎小球濾過率（GFR）<15 ml/（min×1.73 m2）]， 終末期腎臟病（ESRD）腎衰竭患者， 須行前臂動靜脈內瘺手術患者。排除標準：①老年癡呆患者， 不能自行保護內瘺患者；②吸毒和相關藥物依賴患者；③心功能差， 左心室射血分數<30%的患者；④合并癥如腫瘤或其他影響患者預期壽命的疾病；⑤評估患者前臂動靜脈不適合行內瘺手術患者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 端側吻合組采用前臂腕部自體動靜脈內瘺端側吻合術， 端端吻合組采用前臂腕部自體動靜脈內瘺端端吻合術[4]。所有手術為同一手術者和同一助手完成。

1. 3 觀察指標 依據動靜脈內瘺成熟標準記錄所有患者的內瘺成熟時間[5]， 應用美國產GE Vivid S6彩色多普勒血液顯像系統， 探頭為10.0 MHz， 為B超室同一醫師對動靜脈內瘺血流量進行客觀檢查評價， 分別測得內瘺成熟時動靜脈瘺口直徑、手術后6周內瘺血流量和患者術后1年內動靜脈內瘺栓塞發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者內瘺成熟時間、內瘺成熟時動靜脈瘺口直徑、1年內動靜脈內瘺栓塞發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。端端吻合組手術后6周內瘺血流量（695±192）ml/min大于端側吻合組的（610±140）ml/min， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

本次研究結果可以看出， 前臂腕部動靜脈內瘺端端吻合和端側吻合兩種吻合術在內瘺成熟時間、內瘺成熟時動靜脈瘺口直徑和1年內動靜脈內瘺栓塞發生情況比較差異無統計學意義（P>0.05）， 但端端吻合組的手術后6周內瘺血流量大于端側吻合組（P<0.05）。可見造成該差異的原因可能為端側吻合組內瘺靜脈端跟內瘺動脈端的角度較大， 剪切力較大， 對血管內皮影響較大， 促進血小板的凝集， 容易形成血栓， 造成管壁狹窄從而影響血流量[6]。而端端吻合時通常該角度較小， 血流較為通暢， 對血管內皮影響較小[7]。根據該理論， 端側吻合易形成血栓， 在動靜脈內瘺栓塞率應大于端端吻合組， 但該研究為短期觀察， 未有遠期觀察研究， 比如3年或5年后動靜脈內瘺栓塞發生率， 遠期觀察兩組患者在內瘺血流量方面的差異可能更大， 這就需要醫務工作者做進一步的研究。有研究已經表明， 因為血管通路住院已經成為維持性透析患者住院的第一位原因， 并且是造成醫療花費的主要因素[8]。

總之， 在前臂腕部動靜脈內瘺術中， 端端吻合術后早期血流量大于端側吻合， 兩組的研究患者中未見有血流量過高引起的心功能衰竭。但遠期效果尚難定論， 遠期觀察兩組患者動靜脈內瘺栓塞發生率是否有差別尚難定論， 仍需要大樣本多中心研究。

參考文獻

[1] Brescia MJ， Cimino JE， Appel K， et al. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. Journal of the American Society of Nephrology Jasn， 1999， 10（1）：193-199.

[2] 郝清斌， 劉麗紅， 劉建元， 等. 透析用上肢自體動靜脈內瘺的臨床研究. 中國普通外科雜志， 2012（12）：1554-1557.

[3] 王玉柱， 葉朝陽， 金其莊. 中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）. 中國血液凈化， 2014， 13（8）：549-558.

[4] 徐元愷， 甄景琴， 張文云， 等. 前臂腕部自體動靜脈內瘺建立后的動脈重構研究. 中華血管外科雜志， 2017， 2（3）：164-167.

[5] 中華醫學會. 臨床技術操作規范：腎臟病學分冊. 北京：人民軍醫出版社， 2013：43.

[6] 徐元愷， 張麗紅， 張文云， 等. 前臂腕部自體動靜脈內瘺成熟狀態的初步研究. 中華腎臟病雜志， 2014， 30（11）：841-845.

[7] 王偉， 秦東強. 前臂自體動靜脈內瘺建立血液透析通路的臨床分析. 基層醫學論壇， 2014（22）：2881-2883.

[8] 萬正東， 吳慶， 姜鴻， 等. 橈動脈近端透析通道內瘺術的臨床應用. 實用醫學雜志， 2015（17）：2936-2937.

[收稿日期：2017-12-27]