120例呼吸衰竭患者醫院感染病原菌耐藥特征及抗菌藥物使用情況分析

朱立穎，周 敏

(安吉縣人民醫院 呼吸內科，浙江 安吉 313300)

與院內感染癥死亡相關的獨立因子包括：病患年齡大于65歲、抗藥性金黃色葡萄球菌感染及多重抗藥綠膿桿菌感染[1]；院內肺炎感染癥因為相關的多重抗藥性菌種問題，臨床上在使用經驗性抗生素治療時，須加以評估患者感染多重抗藥性菌種的風險[2]。慢性阻塞性肺疾病、肺結核、神經肌肉疾病等[3]疾病可造成慢性呼吸衰竭發生[4]，本文探討呼吸衰竭住院患者醫院感染病原菌耐藥特征，分析抗菌藥物使用情況，以期為臨床降低呼吸衰竭患者醫院感染提供參考依據。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2014年10月—2016年8月收治的呼吸衰竭住院患者120例，其中男86例、女34例，年齡18～76歲，平均54.2±6.5歲，住院時間20.8±4.3 d。

1.2 觀察指標 統計患者住院期間醫院感染率，對常見病原菌的耐藥特征及抗菌藥物使用情況進行分析。藥敏試驗采用K-B紙片法，經西門子Walkaway全自動微生物鑒定儀上機完成。

1.3 診斷標準 依據國家衛計委《醫院感染診斷標準》確診：(1)患者治療后1～4d出現咳嗽、咳痰癥狀；(2)體溫>38 ℃；(3)聽診肺部有不同程度的呼吸音改變，出現干、濕性啰音；(4)輔助實驗室檢查白細胞>11.0×109/L；(5)痰液病原菌培養結果陽性；(6)X 線胸片可見雙肺廣泛點片狀陰影。

1.4 統計學處理 運用數理統計軟件SPSS23.0處理數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院感染患者病原菌分布及構成比 120例呼吸衰竭患者發生醫院感染10例，感染率為8.33%；感染患者中共分離出病原菌20株，其中革蘭陰性菌14株占70.0%，革蘭陽性菌4株占20.0%，真菌2株占10.0%。見表1。

表1 醫院感染患者病原菌分布及構成比

2.2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率 藥敏試驗顯示，革蘭陰性菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的敏感率為100.00%；革蘭陽性菌對青霉素、氨芐西林、頭孢唑林以及左氧氟沙星的耐藥率均達100.00%，見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討論

呼吸運動是通過換氣、灌流、氣體交換等一連串的生理作用所組成，同時需要中樞神經系統及呼吸肌肉的配合，才可以完成看似簡單的呼吸動作[4]。呼吸動作開始于中樞神經延腦及橋腦的呼吸中樞，支配肺部、胸廓的呼吸肌肉及橫膈膜，產生肌肉收縮，使肺部內產生吸氣負壓，空氣便會主動進入肺的肺泡內[5]。血液經由外呼吸作用，即肺泡與肺微血管的氣體交換，使紅血球攜帶氧氣成為含氧血，含氧血再通過心臟的功能，運送到身體各個器官[6]。含氧血至身體各器官后通過內呼吸作用，即微血管內的紅血球將攜帶的氧分子釋放給組織利用，提供組織運作所需的氧分子[7]。

侵襲性呼吸機模式設定須通過患者氣管內插管或氣切套管才得以運作，以達到改善呼吸衰竭癥狀的治療成效。患者接受侵入性的氣管內插管治療有一定的治療風險及并發癥，因為氣管內插管會破壞患者原本呼吸道的防御功能，病菌會沿著氣管內管進入肺部而并發呼吸機相關性肺炎(ventilator associative pneumonia，VAP)的風險[8]。當侵襲性呼吸機設定參數不足或超過患者所需時，會造成呼吸機引發的氣道損傷進而造成氣胸的可能，種種的侵襲性呼吸機使用相關并發癥會造成患者死亡率、住院天數及醫療費用支出的增加[9]。針對呼吸衰竭患者除了氣管內插管或氣切套管合并侵襲性呼吸機治療外，現在的呼吸衰竭患者還有其它呼吸機治療方式可選擇[10]。近年來，因為非侵襲性陽壓呼吸機的發展，以及安寧緩和醫療條例推廣維持末期病人生命征象，針對無治愈成效，而只能延長其瀕死過程的醫療措施，可簽署拒絕急救同意書(Do-Not-Resuscitate，DNR)選擇拒絕氣管內插管急救患者，非侵襲性陽壓呼吸機成為呼吸衰竭患者另一個呼吸機治療的選擇[11]。

影響呼吸衰竭患者呼吸機治療結果因素很多，但在呼吸衰竭患者至醫院就醫時，影響疾病的痊愈除了患者本身因素、藥物及手術的作用外，醫護人員提供的醫療照護更是影響最大的因素[12]。醫護人員提供的醫療照護質量，受到許多層面的影響，包含了醫護人員的素質、護病人力比等，均會影響就醫患者得到的醫療照護質量。現今醫療環境中，逐年的護理人力下降，醫療照護質量問題最被關注探討的就是醫病人力比，當護理人員照顧超過所負荷的病人數時，會造成住院患者住院天數、院內感染、壓瘡、死亡率增加。根據國內多項研究，呼吸機相關性肺炎(VAP)常見病原菌以條件致病菌為主，革蘭陰性桿菌占主要地位，革蘭陽性球菌感染中葡萄球菌占首位，其中MRSA和耐甲氧西林的表皮葡萄球菌(MRSE)不斷增多，且耐藥現象明顯，但對萬古霉素敏感率接近100%，故為治療首選[13]。樊楚明(2015)等報道，革蘭陰性桿菌占77.2%，常見菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等；革蘭陽性球菌占17.7%，主要有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等；真菌占5.8%。VAP感染病原菌耐藥現象非常嚴重，隨著多重耐藥銅綠假單胞菌、泛耐的鮑曼不動桿菌不斷增加，給臨床治療帶來很大困難[14]。目前，產超廣譜β-內酰胺酶菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等也越來越引起人們的關注，應重視對其監控和防治。由于廣譜抗菌藥物的廣泛應用，真菌感染在VAP中所占的比例也增多，故不應勿視。

本組資料顯示，呼吸衰竭患者醫院感染病原菌主要以革蘭陰性菌為主，且對喹諾酮類抗菌藥物敏感性較高，要做好病原菌的檢測及耐藥特征的分析，確保準確使用抗菌藥物。

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