老年維持性血液透析患者透析充分性與炎癥反應(yīng)、殘余腎功能及營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系

趙茜蕓 劉桂凌

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液凈化中心，安徽 合肥 230601)

維持性血液透析是當(dāng)前終末期腎病患者唯一有效的治療方式，通過(guò)治療患者可以達(dá)到長(zhǎng)期存活的目的〔1，2〕。老年人群機(jī)體各項(xiàng)生理功能均處于退化階段，對(duì)維持性血液透析的治療效果反應(yīng)也不均一。雖然維持性血液透析通過(guò)腎替代治療而延長(zhǎng)患者生命的療效獲得了廣泛認(rèn)可，但透析本身并不能治療腎臟原發(fā)疾病〔3，4〕。此外，維持性血液透析患者因依從性不同、個(gè)人體質(zhì)不同，而療效差異較大。影響療效的最重要因素之一為透析充分性〔5〕。本研究分析透析充分性對(duì)維持性血液透析老年患者殘存腎功能、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年10月至2017年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受維持性血液透析患者的臨床資料，均>60歲，診斷為終末期腎病需要接受維持性血液透析，透析時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤等終末期疾病；合并活動(dòng)性感染；合并嚴(yán)重肝功能障礙；合并嚴(yán)重自身免疫性疾病；合并精神系統(tǒng)疾病；合并有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病；合并嚴(yán)重腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)疾病；臨床資料缺失。依據(jù)透析充分性分為透析充分組(Kt/V≥1.2)71例、透析不充分組(Kt/V<1.2)33例。兩組一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2治療及標(biāo)準(zhǔn) 兩組均接受同一組醫(yī)師指導(dǎo)下的維持性血液透析治療。采用AK96血液透析儀(Gambro 公司，瑞典)，血流量控制在200～300 ml/min，采用低分子肝素鈉抗凝，采用碳酸氫鹽透析，控制透析流量為500 ml/min，每次透析時(shí)間為4 h。此外，每次透析時(shí)使用左卡尼丁1 g，每周使用2次促紅細(xì)胞生成素(5 000 U)，每周透析2～3次(具體依據(jù)患者情況)。Kt/V的計(jì)算依據(jù)Daugirdas公式：Kt/V=-In(R-0.008t)+(4-3.5R)×〔超濾量(UFV)/W〕；R=透析前尿素氮(BUN)/透析后BUN；UFV單位為kg；透析后體重(W)，單位為kg；Kt/V≥1.2判定為透析充分〔6，7〕。當(dāng)前殘存腎功能(RRF)計(jì)算方法如下：RRF(ml/min)=(BUN清除率 +肌酐清除率)/2，將患者24 h尿量<100 ml定義為殘存腎功能為0〔8，9〕。于最近一次2次透析間期抽取患者外周血10 ml檢測(cè)如下指標(biāo)：①炎癥/應(yīng)激指標(biāo)：白細(xì)胞介素(IL)-6、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及IL-10；檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑盒購(gòu)置于R&D公司(USA)；②營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組外周血炎癥指標(biāo)水平比較 透析充分組外周血CRP、IL-6水平顯著低于透析不充分組(P<0.01)。兩組外周血IL-10水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.640)。見(jiàn)表2。

2.2兩組殘存腎功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及透析頻率比較 透析充分組近6個(gè)月平均透析頻率、RRF水平、Hb水平、外周血ALB水平顯著高于透析不充分組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3Kt/V值與其他指標(biāo)間相關(guān)性 透析充分組平均Kt/V值顯著高于透析不充分組(P<0.01)。患者Kt/V值與RRF、透析頻次、Hb水平及ALB水平均呈正相關(guān)(P<0.05)；與CRP及IL-6水平均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

表1 兩組一般臨床資料的比較

1)原發(fā)性慢性腎小球腎炎；2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡引發(fā)的腎炎

表2 兩組外周血炎癥指標(biāo)水平比較

表3 兩組殘存腎功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及透析頻率比較

圖1 Kt/V與其他指標(biāo)間相關(guān)性

3 討 論

透析充分性是決定維持性血液透析患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間的關(guān)鍵影響因素〔10，11〕。Kt/V是目前國(guó)際公認(rèn)的評(píng)估透析充分性的指標(biāo)，被國(guó)內(nèi)外多數(shù)臨床研究作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)〔12〕。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，在應(yīng)激及炎癥過(guò)程中均可表達(dá)升高，是臨床最為常用的評(píng)估炎癥、感染及應(yīng)激的指標(biāo)〔13〕。IL-6主要由單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和粒細(xì)胞系統(tǒng)所分泌，是慢性炎癥狀態(tài)維持的關(guān)鍵炎癥介質(zhì)，對(duì)炎癥診斷的敏感性較高〔14，15〕。本文提示透析不充分患者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)程度顯著加重，而慢性炎癥狀態(tài)是殘存腎功能進(jìn)一步破壞的主要原因之一〔16，17〕。雖然透析治療費(fèi)用已經(jīng)納入醫(yī)保，但仍然有一部分患者并未按照醫(yī)囑接受正規(guī)透析，這是導(dǎo)致部分患者透析不充分的原因。透析可以替代腎功能，但透析本身不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)受損的腎功能，事實(shí)上接受透析治療患者的腎功能仍然在原發(fā)病的作用下繼續(xù)丟失〔18，19〕。本文提示透析不充分可加速RRF水平的下降。透析患者常伴有貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等〔20〕，提示充分的透析對(duì)于維持患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有重要價(jià)值。

本文提示透析充分性對(duì)于患者的整體透析治療效果的顯著影響。本研究由于入組患者數(shù)量有限，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，透析不充分可導(dǎo)致接受維持性透析的老年終末期腎病患者系統(tǒng)性炎癥/應(yīng)激水平升高，且與患者透析頻次、殘存腎功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。

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