髓芯減壓硫酸鈣人工骨植入治療老年非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死的遠(yuǎn)期療效

陳 黔 錢 黎 張 亮 王大壽 潘 奇 翏 丹

(貴州省骨科醫(yī)院疼痛科，貴州 貴陽 550007)

股骨頭壞死大體上分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死大多與長期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、長期大量飲用高度白酒有關(guān)，但部分非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者并無上述不良病史，此類患者通常被稱為特發(fā)性股骨頭壞死，其確切機(jī)制目前并不十分清楚。目前對于早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死治療方案已基本達(dá)成共識，即早期患者使用髓芯減壓手術(shù)，晚期患者則使用關(guān)節(jié)成形術(shù)〔1〕。本研究探討髓芯減壓聯(lián)合硫酸鈣人工骨植入治療老年非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2011年1月至2014年12月貴州省骨科醫(yī)院收治的60歲及以上老年非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死患者56例(均為單側(cè)寬關(guān)節(jié)病變)。男39例，女17例，平均年齡(65.5±11.2)歲，左髖24例，右寬32例。Ficat分期Ⅰ期15例，Ⅱ期41例。其中激素應(yīng)用史20例，大量飲酒史21例，外傷史10例，無其他病因者5例。診斷均符合2012年成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識。

1.2治療方法〔2〕患者取平臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，在C臂透視下，在轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下的2 cm處鉆入定位引導(dǎo)針循股骨頭的中心偏上部位達(dá)到股骨頭軟骨下的0.5 cm處，側(cè)位相X線定位確認(rèn)定位針位于病灶區(qū)，以定位針為中心作4 mm切口，空心鉆沿著穿刺針作骨隧道到達(dá)病變中心區(qū)，透視下進(jìn)行病灶清除，取硫酸鈣人工骨(粉劑和稀釋液)混勻成膏狀，壓力注射器連接注入導(dǎo)管，透視下注入股骨頭填充病灶區(qū)，病灶填充完畢逐步退管，將剩余部分充填于骨隧道并將導(dǎo)管退至皮質(zhì)骨以導(dǎo)管內(nèi)芯堵住等待植入材料固化，拔出穿刺針(圖1)。6 w內(nèi)患肢不負(fù)重，鍛煉，雙側(cè)同期手術(shù)者8 w離床扶雙拐鍛煉。

A：右髖關(guān)節(jié)正位；a：正位下打入空心鉆；B：右髖關(guān)節(jié)正側(cè)位；b：側(cè)位下打入空心鉆圖1 髓芯減壓硫酸鈣人工骨植入術(shù)

1.3療效評價(jià)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及圍術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個(gè)月，評估術(shù)后優(yōu)良率及影像學(xué)穩(wěn)定率。臨床療效采取Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)〔3〕。優(yōu)：髖關(guān)節(jié)無疼痛，Harris評分90～100分；良：髖關(guān)節(jié)輕度不適，活動(dòng)基本不受限，Harris評分80～89分；可：髖關(guān)節(jié)有輕度疼痛，活動(dòng)輕度受限，Harris評分70～79分；差：Harris評分<70分。影像學(xué)穩(wěn)定率采用Ficat骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。Ⅰ級：X線片示死骨被新生骨代替，壞死明顯修復(fù)；Ⅱ級：同術(shù)前相比，X線片示新生骨較好的支撐著承重部分或無改善，關(guān)節(jié)面沒有出現(xiàn)塌陷或塌陷加重；Ⅲ級：X線片示關(guān)節(jié)面開始出現(xiàn)塌陷或塌陷加重，病情惡化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS9.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況 患者均順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間(33.4±11.2)min，術(shù)中出血量(18.6±5.3)ml。

2.2Harris評分療效 術(shù)后3、12個(gè)月優(yōu)良率顯著高于術(shù)前(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)后Harris評分不同時(shí)間點(diǎn)優(yōu)良率比較〔n(%)〕

與術(shù)前比較：1)P<0.05，下表同

2.3影像學(xué)療效比較 術(shù)后3、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定率顯著高于術(shù)前(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后Ficat骨壞死分期不同時(shí)間點(diǎn)影像學(xué)穩(wěn)定率比較〔n(%),n=56〕

2.4VAS評分比較 術(shù)后VAS評分開始逐漸降低，術(shù)后12個(gè)月VAS評分顯著低于治療前(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分分)

3 討 論

股骨頭壞死主要是由于不同原因?qū)е鹿晒穷^血運(yùn)出血障礙，導(dǎo)致股骨頭缺血、骨細(xì)胞壞死，從而引發(fā)骨小梁斷裂，軟骨下骨折，嚴(yán)重者股骨頭塌陷變形〔5〕。孔凡國等〔6〕采用經(jīng)皮髓芯減壓支撐術(shù)聯(lián)合介入治療圍塌陷期成人股骨頭壞死，該研究結(jié)果認(rèn)為皮髓芯減壓支撐術(shù)聯(lián)合介入治療創(chuàng)傷小，能明顯緩解癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，阻止或延緩股骨頭的塌陷，是治療圍塌陷期成人股骨頭壞死的有效方法。但也有研究報(bào)道〔7〕，髓芯減壓對于早期股骨頭缺血性壞死臨床療效較為肯定，但對于FicatⅡ期以上患者療效并不理想，單純減壓后股骨頭無法產(chǎn)生即刻支撐，股骨頭塌陷風(fēng)險(xiǎn)增加。髓芯減壓結(jié)合硫酸鈣人工骨植入可使患者股骨頭得到即刻支撐，減低塌陷風(fēng)險(xiǎn)。粉末狀的半水硫酸鈣在復(fù)水之后產(chǎn)生了凝結(jié)反應(yīng)生成了固化體，可以在骨缺損的局部發(fā)揮高效骨傳導(dǎo)的成骨效果，形成了穩(wěn)定新骨的生長環(huán)境，也可以為植骨的區(qū)域提供強(qiáng)有力的力學(xué)支撐，承擔(dān)了部分的應(yīng)力傳導(dǎo)。同時(shí)，透視下將硫酸鈣人工骨注入股骨頭填充病灶區(qū)，對壞死區(qū)域病灶新鮮化，并用硫酸鈣人工骨作為新骨形成的支架，在新骨形成前植入材料起到一定的力學(xué)支撐效果，有利于新骨形成〔8〕。

1Zhao DW，Hu YC.Chinese experts′ consensus on the diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults〔J〕.Orthop Surg，2012；4(3)：125-30.

2陳 黔，邱 冰，王大壽，等.髓芯減壓結(jié)合硫酸鈣人工骨植入治療股骨頭缺血壞死48例分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2015；44(26)：3679-82.

3Bartonicek J，Vavra J，Bartoska R，etal.Operative treatment of avascular necrosis of the femoral head after proximal femur fractures in adolescents〔J〕.Int Orthop，2012；36(1)：149-57.

4Ficat RP.Aseptic necrosis of the femur head.Preliminary remarks concerning staging：stage O〔J〕.Acta Orthopaedica Belgica，1981；47(2)：239-41.

5Issa K，Pivec R，Kapadia BH，etal.Osteonecrosis of the femoral head：the total hip replacement solution〔J〕.Bone Joint J，2013；95-B(11 Suppl A)：46-50.

6孔凡國，韓松輝，劉鋒衛(wèi)，等.經(jīng)皮髓芯減壓支撐術(shù)聯(lián)合介入治療圍塌陷期成人股骨頭壞死〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2014；12(35)：24-6.

7Zalavras CG，Lieberman JR.Osteonecrosis of the femoral head：evaluation and treatment〔J〕.J Am Acad Orthop Surg，2014；22(7)：455-64.

8陳 黔，邱 冰，王大壽，等.髓芯減壓結(jié)合硫酸鈣人工骨植入治療股骨頭缺血壞死48例分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2015；44(26)：3679-82.