老年門脈高壓性脾功能亢進患者脾切除術后并發門靜脈血栓的危險因素

朱 峰 侯亞峰

(銅陵市人民醫院肝膽胰外科，安徽 銅陵 244000)

肝硬化引起的門脈高壓性脾功能亢進伴脾腫大的主要治療方法是脾切除加賁門周圍血管離斷術(斷流術)或行脾切除加脾腎靜脈吻合(分流術)〔1，2〕。脾切除后能降低門靜脈血流量從而使門靜脈壓力顯著下降，并延緩肝硬化的進程。但脾切除術后易出現門靜脈血栓(PVT)，且PVT會減少門靜脈流向肝的血流，進一步加重肝臟損傷，而且還會加大食道胃底靜脈曲張破裂出血的風險。一旦出現PVT，將使病人的預后變差。本研究探討可能導致老年門脈高壓性脾功能亢進患者脾切除術后PVT危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2015年12月銅陵市人民醫院行脾切除術的老年肝硬化后門脈高壓性脾功能亢進病例46例，其中男24例，女22例，年齡61～76歲，平均(67.45±4.52)歲。按術后門靜脈系統是否出現血栓分為PVT組6例和非PVT組40例。兩組年齡、性別、體質指數與高血壓史差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入與排除標準 納入標準：依據臨床、B超、CT或磁共振成像(MRI)等檢查確診為肝硬化門靜脈高壓伴脾功能亢進而行脾切除術，且術前經胃鏡檢查具有中、重度食管、胃底靜脈曲張。排除標準：肝硬化合并肝癌，胃癌、胰腺癌等其他惡性腫瘤；術后使用抗血小板聚集或抗凝藥物；既往有腹部手術史；肝硬化合并血液系統疾病；肝硬化合并系統性紅斑狼瘡、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等炎性疾病。本研究經醫院倫理評審委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.3研究方法 病人均由同一組手術醫師進行脾切除聯合賁門周圍血管離斷術。病人術前與術后第7天行彩色多普勒超聲對門靜脈系統血流進行檢測，測量門靜脈及脾靜脈的直徑、流速、流量，并觀察門靜脈主干內有無血栓形成。術中經胃網膜右靜脈穿刺將單腔深靜脈導管置入測定動態游離門靜脈壓(FPP)，測定時間分別為進腹后與斷流或分流后。采用自行設計的調查表收集資料，主要包括：病人性別、年齡、體重、身高、高血壓史、乙肝病毒(HBV)感染、有無腹水、肝功能Child-Pugh評分，術前血常規、凝血功能、血膽固醇、肝功能等及術后復查情況，術中情況如手術時間、術中出血量等。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件進行t、χ2檢驗，單因素分析，Logisitc回歸分析，Hosmer-Lemeshow 檢驗評價回歸模型的擬合優度。

2 結 果

2.1PVT危險因素的單因素分析 兩組術中出血量、D-二聚體、術后血小板計數、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、術后門靜脈血流速及術前術后門靜脈壓力差差異有統計學意義(P<0.05)，兩組其他因素差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統計學意義的變量擬合向后逐步回歸Logistic模型，經控制潛在的混雜因素，最終有門靜脈直徑、脾靜脈直徑、術后血小板計數和術后門靜脈血流速等4個因素進入了Logistic模型。門靜脈直徑與脾靜脈直徑越大、術后血小板計數越高、術后門靜脈血流越慢，術后越易出現PVT。采用Hosmer-Lemeshow 檢驗評價回歸模型的擬合優度，顯示本模型有較好的擬合優度(χ2=0.206，P=0.689)，見表3。

表2 兩組術后門靜脈血栓危險因素的單因素分析

表3 脾切除術后并發門靜脈血栓的多因素Logistic回歸模型擬合結果

3 討 論

PVT是指發生于門靜脈主干及其左、右支或脾靜脈、腸系膜靜脈內的血栓。臨床PVT的診斷主要依靠彩色多普勒超聲等影像學檢查，如彩超顯示門靜脈血管內大小不一、呈條索狀異常回聲可明確診斷。肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進患者術后并發PVT是臨床較為常見的并發癥，老年人由于機體器官功能衰退，對手術的耐受性較差，相對更易發生PVT。PVT會增大門靜脈阻力，降低回肝血流量，使肝功能的損傷更嚴重。同時還會加大上消化道出血的風險，甚至發生難以控制的反復發作性上消化道出血與頑固性腹水〔3〕。術后發生PVT若未獲得及時有效的治療，血栓機化后會加速硬化門靜脈血管壁，使患者失去肝移植的機會，最終喪失生存機會，因此早期診斷對PVT的治療預后非常重要〔4〕。研究顯示，門體斷流術后PVT發生率可為13%～30%〔5～7〕，本研究中行脾切除術后PVT發生率為13.04%，與上述文獻報道相似。

門靜脈高壓性脾功能亢進患者術后并發PVT受多種因素綜合影響，目前多認為與門靜脈系統局部血管病理性改變、機體凝血狀態、術后門靜脈血液流速緩慢、門靜脈系統血流動力學改變或手術對血管內膜的機械性損傷有關。門靜脈壓力升高可降低血液流速，使血液黏稠度上升、血液流動緩慢，嚴重者甚至出現瘀滯反流。脾切除加斷流術會使門靜脈系統的正常解剖結構得到破壞，并改變門靜脈系統的血流走向，同時還會引起門靜脈血管壁損傷，暴露膠原纖維，激活凝血系統，并使肝硬化患者肝臟蛋白合成的能力進一步下降，抗凝血酶分泌不足，血液維持于高凝狀態，都能促使PVT形成〔8〕。

本研究顯示，門靜脈直徑大或脾靜脈直徑大的病人術后出現PVT的風險增大，與匡潔等〔9〕研究一致，門靜脈直徑是反映門靜脈壓力高低的較敏感的指標，門靜脈壓力隨直徑變大而變高，血流速度則相應變慢。門靜脈高壓性脾功能亢進病人由于門靜脈壓力升高會導致門靜脈及脾靜脈不同程度的增大，血流速度則相應變慢。脾切除術后雖然門靜脈壓力顯著下降，但門靜脈血流速度進一步減慢，術后門靜脈產生新的病理變化，使直徑大、流速低的門靜脈更易形成血栓。Kinjo等〔10〕研究顯示，脾臟質量與脾靜脈直徑呈線性相關，因此可以用脾靜脈直徑作為脾臟質量的替代對脾切除術后PVT的危險因素進行評估。本研究顯示，術后門靜脈血流速也是形成PVT的危險因素，說明門靜脈流速越低，PVT越易形成，與武國等〔6〕研究一致。脾切除后門靜脈的血流量可減少約20%，從而使門靜脈系統血流速度降低、血液淤滯而易發生PVT。本研究還顯示，術后血小板計數高是PVT的危險因素，說明術后血小板計數越高，越易形成PVT。有同類研究認為，脾切除后血小板上升與血液高凝狀態是PVT生成的影響因素〔11，12〕，因此脾切除術后應對病人的血小板進行定期監測，必要時可行藥物治療〔13〕，防止PVT的形成。也有研究認為術后血小板上升并不是PVT生成的原因〔14〕，而與血小板活化增多有關。

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10Kinjo N，Kawanaka H，Akahoshi T，etal.Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patjents with cirrhosis and ponal hypertension〔J〕.Br J Surg，2010；97(6)：910-6.

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13Kawanaka H，Akahoshi T，Kinjo N，etal.Impact of antjthrombin Ⅲ coneentrates on portal vejn thrombosis after splenectomy in patiets with liver cirrhosis and hypersplenism〔J〕.Ann Surg，2010；251(1)：76-83.

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