針刺結合推拿手法治療腦卒中后吞咽障礙的療效

楚云杰 邊 靜 張為民

(長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021)

吞咽障礙是腦卒中(中風)的主要并發癥之一，可造成誤吸、肺內感染、脫水和營養不良等，使病死率上升〔1〕。因此，中風后吞咽障礙的有效治療，迅速恢復吞咽功能，對改善患者身體營養狀態，提高生活質量，降低肺炎發生率和死亡率有重要意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 所有病例來源于長春中醫藥大學附屬醫院，經頭顱CT或磁共振成像(MRI)明確病灶的腦病康復科住院患者共138例，采用隨機對照法分為治療組和對照組。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，入選者均為自愿受試，并簽訂知情同意書。

中風中醫診斷標準：采用國家中醫藥管理局腦病急癥協作組起草制訂的《中風病診斷療效評定標準》(試行)〔2〕。中風西醫診斷標準參照《中國腦血管病防治指南》納入標準：①經CT或MRI證實為腦梗死或腦出血；②洼田飲水試驗>2級；③病情穩定、神志清楚，生命體征穩定；④無嚴重癡呆、精神障礙和無法合作者；⑤自愿簽署知情同意書，獲得知情同意過程符合(GCP)規定。排除標準：(1)各種原因所致的抑郁發作；(2)在2 w內應用其他治療方法者；(3)中風后重度認知障礙；(4)年齡≥80歲，藥物過敏者；(5)合并心血管、呼吸、肝、腎系統等嚴重疾病者。

1.2治療 治療組采用針刺療法和推拿手法相結合，對照組采用吞咽訓練和低頻電刺激相結合，連續治療14 d為1個療程。(1)針刺治療：取穴：選取廉泉及雙側旁廉泉〔廉泉穴旁開0.5寸(約1.67 cm)〕為主穴，配穴：關元、氣海、太溪雙側合谷。面癱者加地倉、下關、頰車。針刺方法：采用40 mm毫針施以提插手法，以酸脹感和放射感為度，留針30 min。(2)推拿治療：推拿手法：取坐位，按揉法放松頸部前后肌群5～10 min；俯臥位，滾法于背部督脈及雙側腎腧穴5～10 min；選取廉泉、天突、地倉、下關、頰車、風池、風府等穴，施以點法、按法、揉法，每穴2～3 min。(3)吞咽訓練：口顏面功能訓練、咽和喉部功能訓練，呼吸訓練，配合Masake 訓練法和門德爾松吞咽法。(4)吞咽診治儀治療：采用吞咽治療儀，每次治療時間為20 min，設有低頻和中頻電流，1次/d，14 d為1個療程。

1.3療效判定 分別在治療前、后各進行一次評估，采用吞咽困難評價標準表〔4〕評估吞咽障礙，分析表面肌電圖(sEMG)

1.4統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組sEMG情況比較 見表1。兩組治療后舌骨上、下肌群在靜態、干咽、飲水3種狀態下均方根振幅(RMS)、中位頻率(MF)數值均有提升，說明兩組均提高舌骨上、下肌群肌力，同時治療組療效優于對照組。

表1 兩組sEMG評分比較基線評分分)

與治療前比較：1)P<0.05，與對照組比較：2)P<0.05

2.2吞咽困難療效評價比較 治療組基本痊愈18例，明顯好轉40例，好轉8例，無效4例；對照組基本痊愈14例，明顯好轉34例，好轉18例，無效4例，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

3 討 論

吞咽障礙的臨床評價中，吞咽困難標準量表可判斷吞咽障礙的程度，有利于選擇治療適應證，根據癥狀判斷療效，在臨床得到廣泛的應用〔3〕。腦卒中患者神經肌肉系統功能狀態評價中sEMG評價已經成為重要客觀指標。sEMG是近年來檢測生理吞咽障礙的一種新方法，通過對肌肉集合性肌電活動進行記錄評估神經肌肉功能狀態，并對其功能進行定量、定性評價，在康復功能及療效的評價中起到重要作用。sEMG能較準確地對吞咽障礙全過程進行評估。MA和RMS是sEMG信號反應振幅特征的指標，能反映肌肉負荷和肌肉本身的生理、生化過程；MF是指骨骼肌收縮過程中肌纖維放點頻率的中間值。本課題采用sEMG記錄舌骨上肌群和舌骨下肌群的吞咽時程和MRS、MF值，客觀地對治療前后吞咽功能進行評估。

sEMG是一種用于吞咽障礙的早期診斷手段，能夠評估吞咽相關肌肉的狀態，隨著表面肌電技術的發展，能夠作為吞咽障礙檢查的主要手段。表面肌電和量表評定兩種方法有機結合，主、客觀對中風后吞咽障礙進行評估，通過臨床觀察發現兩者取得基本一致的評定結果，基本形成了對中風后吞咽障礙的評價體系。

傳統醫學認為中風后吞咽困難屬于中風病的范疇，多數醫家認為中風后吞咽障礙主要病位在舌咽及腦絡，病機為臟腑虧虛，陰陽失去平衡，氣血逆亂而產生風、痰、火、瘀、毒之邪毒侵襲腦竅，導致咽喉開閉失司而致。針刺治療中風后吞咽障礙，頸、咽部取穴，主要作用為疏通經絡、開竅利咽。對于現代醫學來說，吞咽困難多是因為雙側大腦皮層損傷導致假性球麻痹或皮質腦干束損傷，直接造成吞咽迷走或舌下神經核性或核下性損害，產生真性球麻痹。針刺具有興奮或調節咽部神經功能的作用，加速吞咽反射弧的修復和重建，有利于吞咽功能恢復〔4〕。筆者認為中風后吞咽障礙發生的根本原因是肝腎虧虛，腦髓失養，痰、瘀壅盛，蘊而成毒，毒邪上犯腦髓，而致神機失用，痰瘀阻竅,致舌咽不利。從而在任繼學教授“髓虛毒損”理論的基礎上，提出了“益腎填精，化瘀開竅解毒”的治則，局部取穴疏通經絡，配合雙側谷穴通腑泄熱解毒之功，加之腹部腧穴補氣填精之效，使臟腑之正氣得復，邪毒得清，從而達到陰陽平衡、腎氣充足，正氣存內，則能祛邪外出，疏通經絡而促進吞咽功能恢復。本研究結果表明以針刺結合推拿的中醫綜合療法治療中風后吞咽障礙療效顯著，可以減輕吞咽障礙的合并疾病，提高患者生活質量。

1Neill PA.Swalloeing and prevention of complications〔J〕.Br Med Bull，2000；56：457-65.

2柴永宏，張敬軍.腦卒中后吞咽困難的治療進展〔J〕.中國臨床神經科學，2006；14(4)：426-9.

3張 靖，王擁軍，崔 韜.腦卒中后吞咽困難9個評價量表的信度及效度研究〔J〕.中國臨床康復，2004；8(7)：1201-3.

4李淑紅，王永強，王風耀.針刺加康復訓練治療腦卒中伴吞咽障礙30例〔J〕.上海針灸雜志，2006；25(8):25-6.