腦卒中前癡呆與腦卒中后認知損害對腦卒中患者3個月短期預后的影響

汪文娟 周 霞 孫中武

(安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022)

腦卒中分為缺血性和出血性腦卒中〔1〕，常發病于老年群體，具有較高致殘率和死亡率。研究表明，首次腦卒中患者中有10%出現腦卒中后認知損害，而在短期治愈后再次腦卒中者出現認知損害的概率會上升到30%，如腦卒中前就有癡呆癥狀，這一概率將會更高〔2〕。本研究擬分析引發腦卒中前癡呆和腦卒中后認知損害的因素及其對患者3個月短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年1月在六安市第二人民醫院治療的腦卒中患者260例，其中男172例，女88例。根據住院時對患者進行的老年人認知功能下降知情者問卷評測，將患者分為腦卒中前癡呆組36例和腦卒中前無癡呆組224例。依據簡易智能狀態量表和臨床癡呆評定表分為腦卒中后認知損害組80例和腦卒中后無認知損害組180例。出院3個月后通過電話、家訪進行隨訪觀察，統計患者有無出現復發、殘疾或死亡等情況，依據改良Rankin 量表(mRS)評分結果分為預后良好組和預后不良組。

1.2納入及排除標準 納入標準〔3〕：2 w內發病的急性腦卒中者，年齡40周歲以上，局灶性神經功能缺失，甚至伴發意識障礙，癥狀持續24 h以上，經家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重的顱(腦)外傷；(2)腫瘤，如原發性或轉移性中樞神經系統腫瘤(惡性或良性)；(3)代謝障礙或體液與電解質紊亂所致的昏迷，如糖尿病、低血糖、癲癇、低血容量、中毒、藥物過量、尿毒癥或肝臟疾病所致者；(4)顱神經炎，如面神經炎致周圍性面癱等；(5)中樞神經系統感染：腦膿腫、肉芽腫、腦膜炎、腦炎及其他任何累及腦與腦膜的感染。

1.3研究方法

1.3.1基本情況 患者入院后登記姓名、性別、年齡、有無家族精神病史、有無吸煙飲酒史，記錄患者是否患有高血壓、糖尿病、冠心病等血管危險因素。根據簡易智力狀況檢查法對患者文化水平進行測試〔4〕，文盲17～20分，小學21～24分，初中及以上>24分。

1.3.2血液檢查 住院當天收集患者的白細胞計數、中性粒細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容、平均紅細胞血紅蛋白量、平均血紅蛋白濃度、血小板計數、血小板壓積、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TC)。

1.3.3磁共振成像(MRI)和CT檢查 根據影像資料，記錄患者顱內病灶梗死區域，顱血容量、顱內側面橫徑、額葉萎縮情況等，在頭顱MRI上進行線性測量，分別測得患者的前兩角間最大橫徑、前兩角最小橫徑、三腦室寬度、側腦室脈絡叢間距離、頭顱最大內橫徑，算出腦室哈氏值、前角指數、腦室指數，以判斷額葉的萎縮情況。

1.3.4預后隨訪 患者出院3個月后通過電話、家訪進行預后隨訪，記錄患者預后情況，根據mRS衡量腦卒中后患者的神經功能恢復狀況〔5〕。mRS得分≥4分為預后良好，≤3分為預后不良。

1.4統計學方法 應用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗和Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1患者基本情況單因素分析 腦卒中前癡呆組平均年齡和腦卒中史均明顯高于腦卒中前無癡呆組(P<0.05)，兩組飲酒/吸煙、性別和文化水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2血液檢查單因素分析 腦卒中前癡呆組和腦卒中前無癡呆組血小板計數、LDL-C、TC水平差異有統計學意義(P<0.05)，但腦卒中后認知損害組和腦卒中后無認知損害組血液檢查數據差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3CT影像單因素分析 腦卒中前癡呆組和腦卒中前無癡呆組梗死部位、梗死病灶數量、哈氏值、前角指數、三腦室寬度差異有統計學意義(P<0.05)；腦卒中后認知損害組和腦卒中后無認知損害組梗死部位、梗死病灶數量、哈氏值、前角指數、三腦室寬度差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 患者基本情況單因素分析(n)

表2 腦卒中前有無癡呆組和腦卒中后有無認知損害組血液檢查分析

表3 CT影像單因素分析

2.4多因素Logistic回歸分析 腦卒中史、LDL-C是腦卒中前癡呆的獨立影響因素，腦卒中史、LDL-C、前角指數是腦卒中后認知損害的獨立影響因素。見表4。

2.5預后隨訪結果 預后不良組84例，預后良好組176例，預后不良組平均年齡〔(71.35±8.23)歲〕明顯高于預后良好組，差異有統計學意義〔(63.80±7.86)歲，t=13.384，P=0.000〕，文化水平(小學+文盲48例)明顯低于預后良好組(75例，χ2=4.815,P=0.028);腦卒中前癡呆和腦卒中后認知損害的比例(21、58例)明顯高于預后良好組(15、22例，χ2=12.942、85.355,均P=0.000)，多因素分析顯示，文化水平、腦卒中前癡呆與腦卒中后認知損害是短期預后的獨立影響因素。見表5。

表4 多因素回歸分析

表5 短期預后的獨立影響因素多因素回歸分析

3 討 論

腦卒中前癡呆和腦卒中后認知損害的患病率與相關研究〔6〕數據基本一致，少量出入可能與納入患者的年齡偏低有關。目前，對腦卒中患者短期預后影響因素的研究均是排除腦卒中前癡呆或腦卒中后認知損害其中一項。本研究首次明確兩者對腦卒中患者短期預后的影響，對預防腦卒中后出現認知損害、加強二級防護具有重要的作用〔7〕。

反復腦卒中會對患者神經造成多次損傷，破壞神經傳輸通道，影響大腦皮層神經信號，造成認知損害。不僅如此，有腦卒中史的患者還會出現腦萎縮，造成整體認知能力的下降。而LDL-C會引起血液黏稠，形成血栓，影響腦部供血，造成腦部血流動力學改變，影響患者的認知能力，引起腦卒中前癡呆的出現。

在影響腦卒中后認知損害的因素中，除了腦卒中史外，還有腦白質萎縮和患者的文化水平〔8〕。腦白質萎縮主要通過哈氏值、前角指數和三腦室寬度數值體現，本文通過MRI/CT掃描獲得的影像資料也顯示，出現認知損害的患者額葉出現萎縮，而額葉控制語言、情感、抽象思維，額葉萎縮會影響腦皮層和皮層下的神經信號傳輸，造成腦卒中患者的認知損害。文化水平對腦卒中患者影響的研究較少，但是數據顯示其確實是影響腦卒中患者的獨立因素之一，主要是文化水平高的人大腦皮層更活躍，開發的程度也較一般人深，出現皮層受損影響神經信號傳輸時可以找到代用資源。文化水平高的人一般知識面比較廣，對疾病的預防較為重視，可以及早預防腦卒中的出現。特別是在短期預后的隨訪中，文化水平高的患者經濟條件更好，可以采用更專業的護理。綜上，腦卒中史、LDL-C是腦卒中前癡呆的獨立影響因素，腦卒中史、額葉萎縮、文化水平是造成腦卒中后認知損害的獨立影響因素，而腦卒中前癡呆和腦卒中后認知損害是患者3個月短期預后的獨立影響因素。

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5Wei D，Lv C，Zhang J，etal.The therapeutic effect of Xueshuan Xinmai tablets on memory injury and brain activity in post-stroke patients：a pilot placebo controlled fMRI study〔J〕.Int J Clin Exp Med，2015；8(5)：7507-16.

6Jagielski AC，Jiang CQ，Xu L，etal.Glycaemia is associated with cognitive impairment in older adults：the Guangzhou Biobank Cohort Study〔J〕.Age Ageing，2015；44(1)：65-71.

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