微創肩袖撬撥復位結合肱骨近端鎖釘板治療肱骨頭頸部粉碎性骨折

張勝年 朱輝

（武威職業學院附屬醫院 甘肅 威武 733000）

1.臨床資料

本組肱骨頸部粉碎性骨折共36例；其中男性12例，女性24例，左側21例，右側15例；年齡最小42歲，最大58歲。骨折根據肱骨近端骨折的Neer分型：III型20例 IV型16例。致傷原因：跌倒傷10例，墜落傷26例。傷后到接受手術時間5～7天。

2.方法

2.1 術前準備

入院完善相關檢查后，三角巾懸吊制動、冷敷，必要時夾板外固定。消腫止痛對癥治療。結合患者整體情況及患肢腫脹情況擇期手術治療，一般傷后5～7天，腫脹開始消退即可手術治療。

2.2 手術方法

臂叢阻滯麻醉或全身麻醉麻醉實施成功后，取沙灘椅位，上位胸椎處略墊高，常規消毒、鋪巾。取肩關節前方胸大肌三角肌間隙入路切口，從鎖骨外1/3下緣轉向喙突繼而至三角肌止點方向，切一長約18厘米L形切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，游離頭靜脈并保護，距三角肌在鎖骨止點5毫米處切斷三角肌附著，順三角肌與胸大肌間隙做分離并將三角肌翻向外側，顯露肱骨大結節。距肩胛下肌在肱骨小結節止點內側0.5厘米切開，并同時切開關節囊，顯露骨折斷端，刮除斷端間積血，撬撥復位骨折斷端成功后用肱骨近端鎖釘鋼板配合鎖釘螺釘及普通螺釘固定。肱骨頭內擰入螺釘時避免螺釘進入關節腔。骨折塊交接處有骨質缺損的給予同種異體人工骨植骨。對崗上肌、崗下肌損傷嚴重等重建肩袖功能，試行活動肩關節固定牢靠，肩袖功能滿意后充分止血，用甲硝唑沖洗后縫合關節囊及肩胛下肌，清點器械、紗巾，予沖洗后逐層縫合。敷料包扎，三角巾懸吊固定。

2.3 術后處理

術后患肢三角巾懸吊固定，使用抗生素2～3天，早期進行功能鍛煉。術后第一天即開始肱二頭肌等長收縮，握拳伸指功能鍛煉。術后第二天開始聳肩功能鍛煉，防止肩關節長期懸吊發生關節囊松弛，繼而發生關節半脫位。術后2周拆線。術后3周開始指導肩關節前屈，后伸，外展功能鍛煉。術后的指導可有效避免鋼板變形，斷裂，關節僵硬等并發癥。

2.4 療效評估

分別于術后1.5月、3月、6月對患者進行隨訪并拍X線片復查。骨折愈合標準：6個月內骨折臨床愈合（局部無壓痛，無縱向叩擊痛，局部無異常活動），X線顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線。遲緩愈合：9個月內達正常愈合標準者。骨折不愈合：術后9個月內未達正常愈合者。術后功能評定采用neer評定標準：總分100分，疼痛35分，功能使用30分，活動范圍25分，解剖位置（術后X線片）10分；大于85分為優，80～85分為良，70～80分為可，70分以下為不滿意。

3.結果

36例均獲得隨訪，隨訪時間術后1年內直至骨折完全愈合，肩關節功能恢復滿意。術后所有肩部切口均按期愈合，無感染。無內固定失敗，無骨折復位丟失，無骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合。末次隨訪按neer評分標準評定療效。本組病例優30例，良4例?？?例?？們灹悸?94 %。典型病例見圖。

圖 患者，女性，58歲，左肱骨頸部粉碎性骨折

4.討論

4.1 肩袖完整的肱骨頸部粉碎性骨折若骨折移位較大，手法復位困難，可行肩袖微創切開撬撥復位骨折塊，復位滿意后行鋼板螺釘內固定治療。肩袖撕裂、撕脫的肱骨頸部粉碎性骨折，可用雙7號或10號線結合鎖釘接骨板的小孔先重建肩袖功能，因撕脫的肩袖止點不容易直接固定在骨折撕脫處，可先行縫合在鎖定鋼板的小孔上，利用肩袖和鋼板近端籠絡骨折塊，再行撬撥復位，復位滿意后行鋼板螺釘內固定治療。

4.2 臨床體會和術中操作注意事項

（1）合理選擇適應癥，移位明顯的骨折，創傷較大，軟組織損傷明顯或保守治療需固定較長時間，考慮后期可能對肩關節功能影響較大?？尚惺中g內固定治療。正確選擇手術時機，傷后5～7天為佳；

（2）術中先重建肩袖，恢復肩袖功能完整，適量撬撥，恢復大小結節與肱骨頭頸的解剖結構。

（3）需要切開肩袖顯露骨折移位情況時，選擇距肩胛下肌附著點0.5厘米處縱行切開，且切口不應超過肩胛下肌的下緣。防止損傷旋肱后動脈及腋神經。

（4）對骨折固定的傳統方法一般是顯露骨折斷端及移位情況，直視下用克氏針或螺釘固定后再行鋼板螺釘固定，最后重建關節囊。這樣對后期的關節功能活動影響較大。因此，筆者對骨折的復位及固定方法進行了改良?；謴完P節囊及肩袖的完整性，在距肩胛下肌附著點0.5厘米處縱行切開肩胛下肌及關節囊，且切口不超過肩胛下肌的下緣。切口大小以1厘米為佳，用小的骨膜剝離器或骨刀撬撥復位骨折，理順骨折塊，恢復頭頸形態，如有骨質缺損，可行同種異體人工骨或自體骨植骨。

（5）術中采用小切口切開肩胛下肌，利用肩袖的相對完整性籠絡骨折塊，撬撥復位骨折的肱骨頭更容易成功，保持肩袖和關節囊的完整性對后期關節功能恢復非常有利，術后不容易發生關節粘連。

【參考文獻】

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