多科協作前瞻性護理對宮頸癌患者術后預后營養(yǎng)指數的影響

黃仲萍 牟建容 張琳琳

（1綿竹市人民醫(yī)院婦科 四川 綿竹 618200）

（2綿竹市人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 四川 綿竹 618200）

營養(yǎng)不良是腫瘤患者常見的伴隨癥狀和體征，手術、放療、化療等治療方法會進一步損害腫瘤患者的免疫系統(tǒng)、加重營養(yǎng)不良，可能增加其復發(fā)及死亡的風險[1]。婦科惡性腫瘤病人的營養(yǎng)不良率為21.1%～62.4%，這常導致病人對治療的耐受性降低、并發(fā)癥發(fā)生率增加、住院時間延長、生活質量下降，甚至生存期縮短等[2]。因此，盡早對婦科惡性腫瘤病人開展營養(yǎng)評估和營養(yǎng)干預、以減緩其營養(yǎng)狀況的惡化是非常必要的。陳詠寧[3]等認為，患者主觀整體評估（Patient-generated subjective global assessment,PG-SGA）和營養(yǎng)風險篩查（Nutritional risk screening 2002,NRS2002）適用于婦科惡性腫瘤病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估。近年來，有學者研究發(fā)現可用預后營養(yǎng)指數（Prognostic Nutritional Index,PNI）評估惡性腫瘤的侵襲性[4]，并證實PNI與多種惡性腫瘤患者的預后具有一定相關性。前瞻性護理是根據患者病情評估，運用專業(yè)預見性進行有目的的管理以避免相關的風險[5]。本研究通過組建多學科協作團隊（Multi-disciplinary team,MDT），運用前瞻性護理理念，針對子宮頸癌（習稱宮頸癌，下同）這一最常見的婦科惡性腫瘤[6]，結合營養(yǎng)評估量表和PNI對患者實施營養(yǎng)評估，并開展營養(yǎng)教育和圍術期營養(yǎng)支持治療，在改善患者營養(yǎng)狀況、緩解因手術造成的PNI下降、降低患者營養(yǎng)風險等方面取得了一定的效果，為下一步實施化療等抗腫瘤措施奠定了基礎。具體情況如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 患者分組 將2016年1月1日—2016年12月31日我院婦科收治的宮頸癌患者作為對照組，2017年1月1日—2017年12月31日婦科收治的宮頸癌患者作為干預組。對照組實施常規(guī)護理，干預組實施前瞻性護理。

1.1.2 納入和排除標準 納入標準：按照“三階梯”程序確診為宮頸癌[6]且具備手術指征，行廣泛性子宮全切術+盆腔淋巴結清掃術的患者。排除標準：（1）全身情況不適宜手術者；（2）臨床分期達ⅠB2、ⅡA2、ⅡB期及以上分期者；（3）合并其他器官惡性腫瘤者；（4）3個月內有輸血史者；（5）術前行新輔助化療者。

1.1.3 患者一般資料 最終符合納入標準的患者，對照組32例，干預組36例。收集患者的年齡、病理類別、臨床分期，入院時淋巴細胞總數和血清白蛋白水平，計算其PNI值。兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n,%）

1.2 方法

1.2.1 對照組常規(guī)護理 （1）術前：患者入院后，按常規(guī)進行術前檢查，術前陰道及腸道準備，術前飲食指導、功能鍛煉等。（2）術后：病情觀察、會陰護理、導管護理、疼痛護理，術后飲食指導、活動指導等。（3）出院前：出院指導、隨訪指導等。

1.2.2 MDT團隊組建及職責 （1）由婦科責任護士、婦科醫(yī)生、臨床營養(yǎng)科營養(yǎng)專業(yè)人員組建成MDT團隊。（2）以婦科責任護士為主導，對患者進行全面綜合評估、全程健康教育和前瞻性護理。護士須接受基本的營養(yǎng)知識培訓，熟悉采用食物交換份法估算患者攝入量。（3）婦科醫(yī)生負責治療及手術方面，并在診療方案中考慮患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫能力。（4）營養(yǎng)專業(yè)人員負責對患者進行膳食調查和PG-SGA評估、制定營養(yǎng)目標和營養(yǎng)方案。

1.2.3 干預組前瞻性護理 在常規(guī)護理的基礎上，實行前瞻性護理：（1）入院時：由護士采用NRS2002量表對患者進行營養(yǎng)風險篩查，同時由營養(yǎng)專業(yè)人員進行膳食調查和PG-SGA評估并制定營養(yǎng)目標，對存在營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良、或攝入未達目標量的患者，于術前給予個性化飲食指導，若經飲食攝入不足時給予口服營養(yǎng)補充，并動態(tài)評估其攝入量，確保在術前攝入足夠熱量、蛋白質和其它營養(yǎng)素。（2）護士于術前按照加速康復外科（ERAS）的理念縮短禁食時間[7]，在常規(guī)清淡少渣飲食基礎上，于術前晚給予加服全營養(yǎng)無渣流質200ml、術前2～3h給予口服含碳水化物的清流質200～300ml。（3）術后6h經飲白開水無不適后即開始恢復經口進食，從清流質、流質到半流質，在2～3天內恢復到普通飲食，于攝入未達目標量期間，通知營養(yǎng)專業(yè)人員配送免糖免奶無渣全營養(yǎng)腸內營養(yǎng)制劑，保證攝入量達標。（4）出院前，護士再次行營養(yǎng)風險篩查，營養(yǎng)專業(yè)人員再次進行膳食調查，了解患者營養(yǎng)攝入情況和膳食結構，再次給予個性化飲食指導。（5）對存在營養(yǎng)不良的患者，進行居家營養(yǎng)支持治療。

1.2.4 觀察指標及觀察時間 （1）收集兩組患者的病例資料，包括患者年齡、病理類型、臨床分期、血常規(guī)、肝腎功能等。（2）分別于入院時、術后一周收集患者血淋巴細胞總數、血清白蛋白濃度，并計算PNI值。

“我今兒沒有好茶飯，只有山歌敬親人……”一聽到這熟悉的旋律，就讓人想起1961年版的電影《劉三姐》。現在雖說已是七十多歲的老人，“劉三姐”黃婉秋的皮膚依舊白皙而有彈性，氣色還特別好，她是怎么保養(yǎng)的呢？這其中有何秘訣？

1.2.5 PNI值計算方法 PNI值=血清白蛋白值Alb（g/L）+5×外周血淋巴細胞總數TLC(109/L)。

2.結果

2.1 干預組術后一周平均PNI值高于對照組，PNI值下降程度低于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者術后一周PNI值比較（±s）

表2 兩組患者術后一周PNI值比較（±s）

組別 例數 術后一周PNI值 術后一周PNI值下降值對照組 32 35.7±9.37 10.7±8.99干預組 36 44.6±7.62 5.37±4.78 t 4.27 3.01 P＜0.05 ＜0.05

3.討論

3.1 PNI評價患者營養(yǎng)狀況和預測惡性腫瘤患者預后的臨床價值日益受到重視

惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況和免疫能力與患者預后明顯相關[8]。在許多惡性腫瘤中，營養(yǎng)不良在術后并發(fā)癥的發(fā)生、住院時間延長、短期及長期生存率等方面均具有一定的相關性。營養(yǎng)不良也會導致患者身體素質明顯下降，降低對抗腫瘤措施的耐受性[9]。同時，手術、放療、化療等抗腫瘤治療又會進一步加重患者的營養(yǎng)不良[1]。因此，盡早有效評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對開展營養(yǎng)干預、減輕手術等抗腫瘤措施對患者營養(yǎng)狀況的不利影響、改善患者預后等均具有非常重要的意義。PNI由血清白蛋白濃度和外周血淋巴細胞總數簡單計算而得，是由Buzby最早提出，日本學者Onodera等進行修正后，建立起來的一個營養(yǎng)評估和手術風險預測指標，可反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫能力，Nozone等發(fā)現PNI還可評估惡性腫瘤的侵襲性[4]。由于PNI的檢測標本易于獲得、檢測條件簡便、數據客觀易于比較，越來越多的研究建議常規(guī)將PNI作為惡性腫瘤患者的營養(yǎng)評價指標和預后指標[10]。本文以PNI作為觀察指標，不僅可較客觀地評價術前營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)干預的效果，也為下步評估宮頸癌患者對術后化療的耐受性提供依據。

3.2 多科協作模式可有效落實營養(yǎng)干預的各項措施

隨著生物醫(yī)學模式向生理—心理—社會醫(yī)學模式的轉變，以及整體醫(yī)療的深入推進，多學科協作模式的臨床應用日益廣泛。多項研究證實了多學科診療模式在改善疾病診療服務效果方面的優(yōu)勢[11-12]。劉祚燕等[11]指出在多科協作工作模式下，成員的共同參與，其所發(fā)揮的作用遠遠大于個人的努力。我國衛(wèi)生和計劃生育委員會在2018年發(fā)布的《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018—2020年)》中已明確將多學科診療模式納入10個重點項目。而營養(yǎng)干預效果受多種因素影響，美國糖尿病學會（American Daibetes ssociation，ADA）提出，營養(yǎng)干預的實施應由“醫(yī)師、營養(yǎng)專業(yè)人員、護士及藥劑師”組成的營養(yǎng)小組來施行[13]。本文采用多科協作模式開展營養(yǎng)干預，護士、醫(yī)生、營養(yǎng)專業(yè)人員共同參與，由與患者接觸時間最多的護理人員為主導，對患者落實圍術期全程管理；醫(yī)生關注患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并在制定診療方案時予以考慮；營養(yǎng)專業(yè)人員分別在入院時、術前、術后、出院前進行營養(yǎng)評估，制定營養(yǎng)方案并指導和落實。醫(yī)、護、營分工明確、相互配合與互補，共同完成對患者連續(xù)、動態(tài)、綜合的營養(yǎng)管理。

傳統(tǒng)護理模式對患者營養(yǎng)狀態(tài)的關注不夠深入，而術前長時間的攝入減少和禁食、術后延遲經口進食，以及手術本身的打擊，使患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能受到較大影響，術后PNI值常有較大幅度的下降。前瞻性護理的優(yōu)勢在于預見到這種影響并提前進行干預，從入院時由護士初步了解患者進食情況，營養(yǎng)專業(yè)人員進行膳食調查，明確患者攝入量并與目標量相比較，對攝入不足者進行飲食指導，必要時給予口服營養(yǎng)制劑進行補充，確保術前攝入達到目標量；術后早期恢復經口進食，并口服補充營養(yǎng)制劑，確保術后盡快恢復攝入達到目標量；出院前再次評估并進行居家營養(yǎng)指導，以保證患者居家營養(yǎng)的攝入。以保障患者的攝入量為目標實施連續(xù)、動態(tài)、全程的前瞻性護理，有效地減輕了手術對患者營養(yǎng)狀態(tài)的不利影響，緩解了術后PNI的下降程度，為進一步實施化療等抗腫瘤措施奠定了基礎。

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