高滲鹽水治療危重癥手足口病患兒的應用價值分析

陳智鋒 何海燕 張明真 何俊君

廣東省肇慶市第一人民醫院兒科，廣東肇慶 526020

手足口病（HFMD）是小兒常見病毒感染類疾病，以學齡前兒童最為常見。本病由腸道病毒柯薩奇A16型及腸道病毒 71型感染引起，一旦發病表現為手、足、口腔等部位發生皰疹或丘疹，嚴重者可進展為重癥HFMD，可出現無菌性腦膜炎、腦脊髓炎、腦炎、神經源性肺水腫等多種與神經系統相關的疾病，尤其是腦水腫的發生可導致顱內壓升高、甚至腦疝，造成患兒死亡[1]。因此，防止重癥HFMD患兒并發腦水腫對疾病的治療和轉歸有重要作用。以往臨床多采用甘露醇脫水降低顱內壓，但大量使用可導致急性腎功能衰竭、顱內壓反跳、電解質紊亂等并發癥，反而不利于疾病的治療[2]。近年來，高滲鹽水在臨床多種疾病應用中具有確切療效，但對危重癥HFMD中的使用報道較少。本研究進一步分析高滲鹽水治療危重癥HFMD患兒的應用價值，現具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年6月～2017年6月在我院ICU治療的60例危重癥手足口病患兒隨機分為兩組。觀察組30例，男16例，女14例，年齡1～4歲，平均年齡（2.3±1.1）歲，病程 3 ～ 12d；對照組 30例，男16例，女14例，年齡1～3.5歲，平均年齡（2.1±1.0）歲，病程3～15d；所有患兒均符合我國衛生部制定的《手足口病診療指南（2010版）》[3]中相關診斷標準，昏迷評分（5.92±1.65）分，小兒危重癥評分（71.26±6.32）分；所有患兒均有手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱，出現神經系統受累癥狀，如易驚、頭痛、嘔吐、肢體抖動、肌陣攣、共濟失調、驚厥、無力或急性弛緩性麻痹、精神差、嗜睡等；兩組患兒的年齡、性別、神經系統癥狀表現、小兒危重癥評分及昏迷評分等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患兒均給予常規治療，使用利巴韋林（成都平原藥業有限公司，H20043330）10mg/（kg·d）抗病毒，靜脈用丙種球蛋白（上海新興醫藥股份有限公司，S20013041）總量2mg/kg沖擊治療，甲基潑尼松龍（山東新華制藥股份有限公司，H37022910）2mg/（kg·d），連用 3d，酌情使用呋塞米（上海復星朝暉藥業有限公司，H31021075）0.5gmg/（kg·次），并給予循環支持、營養支持等治療[4]。在此基礎上，觀察組使用3%高滲鹽水2mL/kg，靜脈推注，8h/次。對照組給予20%甘露醇（浙江天瑞藥業有限公司，H20033039）250mL靜脈滴注，6h/次，連續使用3次。治療期間密切監測顱內壓及中心靜脈壓變化，防止腦水腫的發生，治療5d后評價療效[5]。

1.3 療效判定標準

治愈：患兒癥狀及體征完全消失，體溫恢復正常，精神狀態良好，無新鮮皮疹、驚懼及肢體抖動，外周血白細胞低于12.0×109/L；好轉：患兒癥狀及體征有所好轉，口腔口腔潰瘍局部愈合，其他部位皮疹有所減少，體溫恢復正常，無嘔吐和驚跳發作，精神好轉；無效：患兒癥狀及體征無改善，病情加重甚至死亡，或放棄治療[6]。

1.4 觀察指標

記錄兩組患兒退熱時間、皰疹愈合時間、肢體抖動時間、易驚時間、住院時間，評價癥狀改善時間；治療前后檢查各項生化指標變化，包括鈉離子、氯離子、鉀離子、肌酐、血糖濃度，評價對電解質影響。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS19.0版對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

觀察組總有效率為93.33%，明顯高于對照組的76.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較

2.2 兩組患兒癥狀改善時間比較

觀察組退熱時間、皰疹愈合時間、肢體抖動時間、易驚時間、住院時間均較對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒治療前后各項生化指標比較

觀察組治療后鈉離子濃度明顯高于對照組（P＜0.05），氯離子、鉀離子、肌酐、血糖濃度與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

危重癥HFMD通常在發病1 ～ 5d內出現神經系統受累癥狀及體征，臨床研究顯示，重癥 HFMD中樞神經系統癥狀出現36h內即可肺水腫和腦水腫，水腫是導致患兒死亡的主要原因之一[7]。嚴重腦水腫會壓迫下丘腦，直接或間接刺激下丘腦視上核、室旁核及神經垂體，導致ADH大量分泌；同時水腫可損傷滲透壓感受器，無法抑制ADH分泌；最終導致垂體前后葉之間 ADH/ACTH平衡失調，ACTH相對不足，引起頑固性的低鈉血癥，而這又會進一步加重腦水腫，形成惡性循環，使病情迅速惡化[8]。因此，提高鈉離子濃度，抑制低鈉血癥的發生，對改善腦水腫有重要臨床意義。

表2 兩組患兒癥狀改善時間比較（±s，d）

表2 兩組患兒癥狀改善時間比較（±s，d）

組別 n 退熱時間 皰疹愈合時間 肢體抖動時間 易驚時間 住院時間觀察組 30 2.12±1.03 7.23±0.82 1.94±0.63 1.46±0.71 10.43±2.06對照組 30 2.95±1.21 9.45±1.64 2.79±0.80 2.78±0.85 14.67±2.52 t 3.833 4.501 4.029 4.144 5.893 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患兒治療前后各項生化指標比較（±s，mmol/L）

表3 兩組患兒治療前后各項生化指標比較（±s，mmol/L）

注：組間治療后比較，#P＜0.05，##P＞0.05

指標 觀察組（n=30） t P 對照組（n=30） t P治療前 治療后 治療前 治療后鈉離子 125.67±1.32 135.78±3.02 5.208 ＜0.05 126.08±1.43 131.94±4.21# 4.317 ＜0.05氯離子 103.1±10.4 102.5±11.2 0.711 ＞0.05 101.9±10.6 102.1±11.9## 0.765 ＞0.05鉀離子 3.69±0.51 3.58±0.65 0.697 ＞0.05 3.72±0.54 3.59±0.67## 0.718 ＞0.05肌酐 82.6±30.4 83.2±28.9 0.706 ＞0.05 83.3±29.6 86.2±30.5## 1.282 ＞0.05血糖 8.2±2.2 7.8±1.5 0.816 ＞0.05 8.1±2.3 7.9±1.7## 1.291 ＞0.05

常規藥物治療采用抗病毒、糖皮質激素、免疫球蛋白等治療可迅速控制異常炎性反應，增強機體抗病能力，并給予甘露醇脫水降低顱內壓，可減輕神經系統受損程度，達到治療的目的[9]。但大量使用甘露醇的不良反應明顯，可導致腎功能損害、顱內壓反跳等，使臨床應用受限[10]。高滲鹽水輔助治療神經系統疾病的研究近年來逐漸增多，一方面其具有滲透性脫水作用，在血腦屏障兩側形成滲透壓力差，使水液向血管內轉運，透出血腦屏障[11]；另一方面血管內注入高滲鹽水能有效降低血液黏稠度，改善血管內皮細胞水腫，使毛細血管阻力降低，促進腦部微循環，改善腦組織血流動力學，從而促進水腫的代謝[12]；另外，高滲鹽水還可降低中性粒細胞和巨噬細胞的活性，抑制TNF-α、IL-6等炎性因子的表達，抑制炎癥反應，有利于遠期預后的改善[13]。但治療過程中應密切監視電解質變化，防止鈉離子濃度升高過快導致其快速進入血腦屏障形成反向的滲透梯度，使得水分重新回到細胞與組織中，再次引起腦水腫[14-15]。

本研究結果提示，觀察組總有效率為93.33%，明顯高于對照組的76.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組退熱時間、皰疹愈合時間、肢體抖動時間、易驚時間、住院時間均較對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后鈉離子濃度明顯高于對照組（P＜0.05），氯離子、鉀離子、肌酐、血糖濃度與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。充分證明高滲鹽水治療危重癥手足口病患兒的療效確切，能促進神經系統癥狀的快速改善，抑制低鈉血癥的發生，改善腦水腫，且不影響電解質水平，值得在臨床推廣使用。

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