某三甲醫(yī)院輔助用藥應(yīng)用現(xiàn)狀分析與管理對(duì)策

全薇，邢花

（沈陽藥科大學(xué)，遼寧 沈陽 110016）

隨著我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，降低醫(yī)院藥占比和施行藥品零加成等各項(xiàng)政策的逐步展開[1]，切實(shí)加強(qiáng)臨床合理用藥的管理，減輕患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為社會(huì)廣泛關(guān)注的問題。2016年4月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，要求公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要列出具體清單，再次強(qiáng)調(diào)對(duì)輔助性、營養(yǎng)性等高價(jià)藥品不合理使用情況實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。在我國，臨床用藥消費(fèi)金額最多的藥品中有很大一部分是治療作用不確切的藥品，其中輔助治療藥物的管理，已經(jīng)成為合理用藥管理的一個(gè)重要組成部分[2]。

1 輔助用藥的界定

對(duì)輔助用藥的定義，國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)對(duì)其理解以及文獻(xiàn)資料中的引用大多來源于美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed 2011年MeSH中關(guān)于輔助用藥的解釋，是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物。經(jīng)過廣泛查閱資料，也參考借鑒醫(yī)療同仁對(duì)輔助用藥的解釋[3]，本文認(rèn)為輔助用藥是指：“治療某種疾病時(shí)，能夠增加主要治療藥物的作用或療效、幫助患者緩解不適癥狀、加快疾病恢復(fù)速度和改善患者生存質(zhì)量的藥物”。

2 某三甲醫(yī)院輔助用藥應(yīng)用現(xiàn)狀分析

本文利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），收集某三甲醫(yī)院2015年9月－2016年9月銷售金額排名前100位藥品中輔助藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、產(chǎn)地和金額等信息，并運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在取樣時(shí)間段，全院藥品銷售總額為370 007 176.94元，銷售金額排名前100位的藥品銷售總額為308 186 002.46元，其中輔助用藥占30個(gè)品規(guī)次，輔助用藥銷售總額為124 507 415.04元，占取樣時(shí)間段全院藥品銷售總額的33.65%。具體參考表1。

表1 某三甲醫(yī)院2015年9月—2016年9月排名前100名的輔助用藥銷售金額占比

3 輔助用藥處方分析

將有效成分一致的藥品銷售金額累計(jì)相加，銷售金額排名前5位有效成分涉及的藥品銷售總額56 473 496.8元，占銷售金額排進(jìn)前100名的輔助用藥銷售總額的45.36%。2015年9月－2016年9月臨床藥師隨機(jī)抽取每月50例醫(yī)囑處方，全年合計(jì)600例，涉及此5種有效成分的輔助用藥處方數(shù)為372例。對(duì)此372例輔助用藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)分析，其中不合理處方數(shù)合計(jì)80例，占比21.51%。該時(shí)間段內(nèi)隨機(jī)抽取樣本中各有效成分對(duì)應(yīng)的不合理處方例數(shù)及占比情況匯總見表2。輔助用藥不合理處方具體類型包括超適應(yīng)證用藥、超療程用藥、超劑量用藥、給藥頻次不合理、聯(lián)合用藥不合理 ,其他不合理（注意事項(xiàng)及用藥禁忌等），分析結(jié)果見表3。

表2 某三甲醫(yī)院2015年9月—2016年9月隨機(jī)抽取樣本中藥品不合理處方數(shù)及占比情況

表3 某三甲醫(yī)院2015年9月—2016年9月不合理處方分析

4 加強(qiáng)輔助用藥管理的對(duì)策及建議

4.1 建立處方點(diǎn)評(píng)隊(duì)伍

醫(yī)院應(yīng)建立起一支由業(yè)務(wù)院長牽頭，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家把關(guān)和用藥知識(shí)全面的臨床藥師組成的專項(xiàng)隊(duì)伍，定期對(duì)臨床輔助用藥的使用進(jìn)行檢查和點(diǎn)評(píng)，具體檢查和點(diǎn)評(píng)對(duì)象包括運(yùn)行病歷、歸檔病歷及門急診處方等。重點(diǎn)對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行檢查和點(diǎn)評(píng)：第一，超出說明書適應(yīng)證范圍用藥；第二，超劑量用藥；第三，給藥頻次不當(dāng)；第四，溶媒不當(dāng)；第五，輸注濃度不當(dāng)；第六，療程過長或過短；第七，有用藥禁忌；第八，輔助用藥應(yīng)用種類及數(shù)量；第九，同一張?zhí)幏街兄委熜运幬锱c輔助用藥的費(fèi)用比例；第十，合并用藥是否合理[4-6]。

4.2 實(shí)施藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組每月對(duì)醫(yī)院輔助藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)始終占據(jù)藥品消耗前幾位或連續(xù)用量增長過快的輔助用藥及時(shí)采取有效管理措施。引入預(yù)警管理機(jī)制。具體包括：第一，限量采購。第二，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)管的輔助用藥進(jìn)行高頻的處方點(diǎn)評(píng)和病例抽檢，嚴(yán)查不合理用藥。第三，考慮是否存在不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，與銷售廠家約談進(jìn)行預(yù)警提醒。第四，通過藥事管理委員會(huì)，考慮是否更換同類藥品。

4.3 獎(jiǎng)優(yōu)罰錯(cuò)、反向“積分制”管理

建立一套反向“積分制”管理系統(tǒng)，首先制定制度章程，將不合理用藥的錯(cuò)誤按嚴(yán)重程度分類分級(jí)、量化積分。錯(cuò)誤嚴(yán)重程度越高，積分越多。處罰措施依次遞增，一級(jí)處罰：全院通報(bào)批評(píng)；二級(jí)處罰：暫停醫(yī)師處方權(quán)，參加合理用藥知識(shí)補(bǔ)習(xí)班并應(yīng)通過其考試，三級(jí)處罰：醫(yī)師將受到降級(jí)、停崗等處理。醫(yī)院每月處方抽檢率不少于30%，每個(gè)季度匯總一次，對(duì)處方抽檢合理用藥水平表現(xiàn)好的前5位科室公示表彰，同時(shí)選舉10名成績好的醫(yī)生進(jìn)行表彰。該項(xiàng)積分管理與全年質(zhì)量考核掛鉤，直接影響醫(yī)生的晉級(jí)、績效。

4.4 引進(jìn)合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控

在HIS基礎(chǔ)上，在臨床醫(yī)生工作站和藥房工作站流程中嵌入合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)軟件，對(duì)包括輔助用藥在內(nèi)的所有臨床不合理用藥進(jìn)行前端實(shí)時(shí)干預(yù)，主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑中的用藥情況進(jìn)行審查，具體審查內(nèi)容包括：藥物相互作用、注射劑體外配伍、重復(fù)用藥、藥物過敏、禁忌證、藥品不良反應(yīng)、特殊人群的用藥審查（包括妊娠期、哺乳期、兒童和老年人用藥）,以及特殊管理藥品的劑量審查等，一旦發(fā)生不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)提示，由臨床藥師復(fù)審，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，重新開具合理處方，確保患者用藥安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 王巖.強(qiáng)化藥事管理 合理降低醫(yī)院藥占比[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013,10(16):167-168,封3.

[2] 黃光英,蔡小利,錢青.我院急診科2014年1-6月輔助治療藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房,2015,26(11):1470-1472.

[3] 賴延錦.淺談?shì)o助用藥在臨床藥物治療中的價(jià)值[J].中國醫(yī)藥指南, 2014,12(13):389-390.

[4] 韓容,趙志剛.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)輔助用藥管控的思考[J].藥品評(píng)價(jià), 2016, 13(4):21-25.

[5] 毛華娟,戴偉輝.醫(yī)師處方行為分析的研究現(xiàn)狀[J].臨床合理用藥, 2011, 4(9A):159-160.

[6] 牟太琴,陳雅.加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥管理的措施[J].中國藥業(yè), 2010, 19(6):51-52.