溶栓后PCI與直接PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死的效果比較

付寶

（焦作市第二人民醫院，河南 焦作 454000）

心肌梗死是一種高致死率的心血管疾病，及時重建心肌血運（再灌注）是治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的關鍵措施。直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是理論上首選的再灌注方法[1]，然而由于醫師水平、設備條件等現實因素的限制，我國絕大部分患者都無法在指南[2]規定的時間內開通梗死相關血管，治療效果有限。溶栓治療是無法及時行直接PCI時的推薦治療手段，優勢在于簡便快速，但其血管再通率低、再閉塞率高，同時出血發生率較高[3]。溶栓后早期PCI被認為擁有兩種再灌注方式的優點，但臨床上對直接PCI和溶栓后早期PCI療效的比較結果并不一致[3-4]。本文擬比較溶栓后早期PCI與直接PCI治療STEMI的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月－2017年5月收治的204例STEMI患者，將發病12 h內，且預估進門-球囊擴張（D2B）時間＜90 min者設為直接PCI組（141例）；預估D2B時間≥90 min，且接受溶栓后PCI者設為溶栓后早期PCI組（63例）。納入標準：符合STEMI的診斷標準[2]；發病12 h內；無溶栓及PCI禁忌證。排除標準：合并嚴重器質性疾病；具有溶栓或PCI禁忌證；休克；既往心臟手術史或嚴重心功能不全。兩組患者性別、年齡均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，該方案已通過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者就診后立即給予口服阿司匹林（拜爾醫藥保健有限公司，國藥準字：J20080078）300 mg，氯吡格雷（賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準字：H20140436）600 mg，之后每天給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg維持。

1.2.1 直接PCI組 參照指南[5]急診行PCI治療。

1.2.2 溶栓后PCI組 使用重組人尿激酶原（上海天士力藥業有限公司，國藥準字：S20110003）進行溶栓，溶栓成功后在3～12 h內行冠狀動脈造影（CAG），若梗死相關血管狹窄仍超過75%或血流未達到TIMI 3級，則行早期PCI治療。

1.3 觀察指標

兩組治療前后TIMI血流灌注分級、出血及住院期間心臟不良事件（心源性死亡、急性左心衰竭、再梗）情況和住院天數。監測術后肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值及氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平以判斷術后心肌損傷程度。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組PCI療效指標比較

溶栓后早期PCI組治療前TIMI血流分級明顯優于直接PCI組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組TIMI血流分級差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組臨床事件及住院天數比較

兩組出血率、各心臟不良事件發生率以及住院天數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術后CK-MB峰值和NT-proBNP水平比較

溶栓后早期PCI組的CK-MB峰值顯著低于直接PCI組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后NT-proBNP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組PCI療效指標比較

表2 兩組臨床事件及住院天數比較

表3 兩組術后CK-MB峰值和NT-proBNP水平比較

3 討論

治療STEMI的關鍵是及時恢復心肌血運。直接PCI雖然是目前公認的首選方案，但受各方面條件的限制，大部分患者的D2B時間無法達到指南推薦的水平，有研究表明[6]，全世界超過80%的STEMI患者沒有條件接受直接PCI治療。我國醫療資源緊缺，農村和偏遠地區STEMI患者能得到有效直接PCI的比例更低，而此時，靜脈溶栓治療可以為患者重建心肌血運贏得寶貴的時間[7]。溶栓治療不受手術條件的限制，但也存在許多缺點：再通率低，而再閉塞率卻較高，還有較大風險引起出血。在溶栓治療后早期行PCI的治療策略或許將是STEMI急救的熱點。研究證實[8]，相比再閉塞后行補救PCI，溶栓后早期PCI效果顯著提高。國外相關研究[9-10]亦認可溶栓后PCI的安全性和有效性。

本研究表明，溶栓后早期PCI組的治療后TIMI血流分級與直接PCI組無統計學差異，提示溶栓后早期PCI有著很強的開通血管幾率；溶栓后早期PCI組的出血率也與直接PCI組無統計學差異，說明溶栓后早期PCI組血管開通能力不以增加出血風險為代價，心臟不良事件發生率和住院時間與直接PCI組比較無統計學差異；溶栓后早期PCI組的CK-MB峰值顯著低于直接PCI組，而兩組NT-proBNP水平比較差異無統計學意義，說明住院期間溶栓后早期PCI組患者的心肌損傷程度沒有高于直接PCI組。但對于遠期并發癥及對患者心功能的影響，受限于樣本量和研究時間的不足，本文未展開研究。

綜上所述，溶栓后早期PCI對于STEMI患者是一種安全有效的再灌注治療方法，相比直接PCI，更適合在條件有限的基層醫院推廣。

參考文獻

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