AMH在合并AITD不孕女性卵巢儲備功能評估中的作用及對控制性超促排卵結局的影響

胡德宇， 錢 俊， 楊海鷗， 王 昱， 羅 軍， 唐振華

（上海交通大學醫學院國際和平婦幼保健院檢驗科 上海胚胎源性疾病重點實驗室，上海 200030）

不孕癥的主要診斷指標是卵巢儲備[1]，即原始卵泡池的數量和質量。卵巢儲備試驗為患者提供了可能通過促性腺激素劑量獲得反應的預期值[2]。抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）和竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）被認為是可靠且精準的反映卵巢儲備的指標。與AFC相比，AMH有不受經期內及經期間的影響、不受操作者主觀判斷的影響、受臨床指征影響較小的優點[3-4]。因此，AMH是一種能被廣泛應用，且能較可靠地反映卵巢儲備的指標。另一個影響卵巢儲備的因素，同時影響控制性超促排卵（controlled ovulation hyper-stimulation，COH）結局的是甲狀腺自身免疫性疾病（autoimmune thyroid disease，AITD）。AITD在育齡期女性中有著較高的發病率（5%～15%），并且亞臨床性甲狀腺功能減退癥（簡稱亞臨床甲減）也與不孕和體外受精（in vitro fertilization，IVF）不良結局密切相關[5-6]。關于AITD與卵巢儲備能力下降之間的關系已有許多報道，但對于AITD是否能影響IVF周期中的女性生育能力和妊娠潛力，仍存在很大分歧[7-8]。本研究擬通過檢測合并AITD的不孕患者的血清AMH水平，評估其卵巢儲備功能，并根據卵巢對重組人促卵泡刺激素（recombinant follicle stimulating hormone，r-FSH）的反應，探討AMH水平和AITD對COH輔助生殖手術結局的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年3月—2018年3月上海交通大學醫學院國際和平婦幼保健院輔助生殖科首次行IVF手術的不孕患者245例，其中合并AITD患者64例（AITD組）、未合并AITD患者181例（無AITD組）。納入標準：年齡<40歲（育齡期女性），促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）<2.5 mIU/L（排除因甲狀腺功能亢進或減退引起的偏差）[9]。AITD的診斷標準：甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）和/或甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）高于參考區間上限[9]。TPOAb參考區間為<5.61 IU/mL，TgAb參考區間為<4.11 IU/mL。排除標準：已確診為卵巢早衰，夫妻雙方中有一方因遺傳因素導致不孕，服用激素類藥物，肝、腎功能異常，患慢性代謝性疾病（糖尿病、高血壓等）。本研究經交通大學醫學院國際和平婦幼保健院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意，符合常規COH程序。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集所有對象一般資料，包括年齡、身高、體質量、多囊卵巢綜合征史、子宮內膜異位癥史等，計算體質量指數（body mass index，BMI）。

1.2.2 樣本收集及檢測 采集所有患者經期第3天的靜脈血，用于檢測TSH、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）和催乳素（prolactin，PRL）水平。采集所有患者經期第21天的靜脈血，用于檢測孕酮水平。在樣本采集后2 h內離心并分離血清，在24 h內檢測完畢的樣本保存于2～8 ℃，24 h內無法檢測的樣本保存于-20 ℃。采用化學發光免疫法檢測AMH，試劑盒購自廣州康潤生物科技有限公司，分析靈敏度為0.06 ng/mL，批間精密度≤8%，批內精密度≤15%，20～40歲的參考區間為0.07～18.00 ng/mL。采用UniCel Dxl 800化學發光免疫分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑（微粒子化學發光法）檢測LH、PRL、E2、FSH、孕酮。采用ARCHITECT i2000SR全自動免疫分析系統（美國雅培公司）及配套試劑（微粒子化學發光法）檢測TSH、TPOAb和TgAb。

1.2.3 COH用藥方案 采用常規長方案降調節超促排卵，從前1個月經周期的第21天開始皮下注射醋酸亮丙瑞林，實現卵巢降調（卵巢抑制），經超聲掃描（無卵巢囊腫形成和子宮內膜增生）后確認。每天給予150 IU的r-FSH，使用5 d后評估卵巢反應。從第9天開始每天觀察，直至達到滿足停藥標準，給予10 000 IU人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）觸發排卵。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。呈非正態分布的計量資料以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數Z檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗；如理論頻數（T）<5，采用Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AITD組與無AITD組一般資料比較

與無AITD組比較，AITD組AMH水平降低（P<0.05），FSH水平升高（P<0.05）。2個組之間年齡、BMI、TSH、E2、PRL、LH、孕酮及合并多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥比例差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 AITD組與無AITD組一般資料比較

2.2 AITD組與無AITD組COH術后相關指標分析

AITD組的r-FSH用量為2 038.0（1 725.0～2 531.0）IU，明顯高于無AITD組[1 575.0（1 225.0～2 025.0）IU]（P<0.001）；AITD組卵巢刺激后的E2/r-FSH比值為4.6（2.8～8.5），明顯低于無AITD組[9.1（6.3～12.2）]（P<0.001）。AITD組和無AITD組取出MⅡ卵母細胞的例數分別為15例（23.4%）和44例（24.3%），2個組之間差異無統計學意義（χ2=0.02，P>0.05） ；AITD組和無AITD組中一級胚胎存活的例數分別為53例（82.8%）和163例（90.1%），2個組之間差異無統計學意義（χ2=2.377，P>0.05）。

2.3 不同AMH水平不孕患者各項指標比較

根據AMH的中位數（6.49 ng/mL）將不孕患者分為高AMH組（≥6.49 ng/mL）和低AMH（<6.49 ng/mL）組。無論是高AMH組，還是低AMH組，合并AITD的不孕患者AMH水平、E2/r-FSH比值均低于未合并AITD的不孕患者（P<0.05），r-FSH用量高于未合并AITD的不孕患者（P<0.05），FSH、TSH水平及一級胚胎存活例數差異均無統計學意義（P>0.05）。在低AMH組中，合并AITD的不孕患者取出MⅡ卵母細胞的例數明顯低于無AITD的不孕患者（P<0.001）。在高AMH組中，合并AITD的不孕患者取出MⅡ卵母細胞的例數與無AITD的不孕患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同AMH水平不孕患者各項指標比較

3 討論

年齡特異性是AMH區別于其他卵巢儲備標志物的顯著特征。隨著女性年齡的增長，AMH能更準確地反映卵巢儲備，且不受月經周期的影響。有研究結果顯示，AMH對女性卵巢儲備評估及相關疾病診斷具有重要價值，可以作為不受下丘腦性腺軸反饋影響的獨立因素來評價卵巢儲備[10]。

本研究結果顯示，AITD組血清AMH水平低于無AITD組（P<0.05），與文獻報道[11]一致。但POLYZOS等[12]對5 000名女性的研究結果顯示，AITD與卵巢儲備不良無關。這可能與該項研究中未檢測TgAb有關。AITD可能會損傷甲狀腺功能，引發亞臨床甲減，并導致妊娠和胚胎的不良結局。因此，最新的甲狀腺功能指南強調了孕前監測血清TSH的重要性，并建議對患AITD和亞臨床甲減的女性給予左旋甲狀腺素（levothyroxine，LT4）治療，以維持TSH<2.5 mIU/L[13]。《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》[14]目前已在自發妊娠的臨床管理中被廣泛采用，但對其在行IVF手術妊娠中的應用仍有爭議。有研究結果顯示，當TSH>2.5 mIU/L時，會給COH的結局帶來負面影響，可能會損傷胚胎質量[9]。因此，本研究在篩選入組人群時將TSH>2.5 mIU/L作為排除標準，以便將甲狀腺功能異常帶來的混雜因素影響降到最低。除甲狀腺功能異常外，其他一些生理性因素，如輸卵管和子宮生理解剖的改變、子宮內膜的耐受性、有血栓形成傾向的人群等也會影響輔助生殖技術的成功率。因此，為了避免這些因素的影響，本研究重點關注卵巢刺激后至胚胎取出這一時間段，從而選擇性地研究影響卵巢對r-FSH刺激后的反應的因素。

為了深入了解COH的結局，本研究評估了不孕患者r-FSH的注射劑量、r-FSH的表現（E2/r-FSH比值）、取出MⅡ卵母細胞的例數和一級胚胎存活的例數。結果顯示，AITD組在COH過程中所需的r-FSH用量更多，而刺激后的E2分泌量卻不及無AITD組，且無論是高AMH組，還是低AMH組均可觀察到這一現象，證實了ATID對卵巢儲備的負面影響。李曼等[15]認為基礎FSH水平在一定程度上可反映卵巢的儲備功能，高水平的FSH表明卵巢儲備功能較低。本研究結果顯示，COH術后低AMH組的血清FSH水平較高，與文獻報道[16]一致。本研究結果還顯示，與無AITD的不孕患者相比，合并AITD的不孕患者對r-FSH刺激卵巢的應答能力較弱，這種差異在低AMH組和高AMH組中均存在。

ANDRISANI等[17]的研究結果顯示，合并AITD的不孕患者取出MⅡ卵母細胞的例數與未合并AITD的不孕患者比較，差異無統計學意義（P>0.05），且甲狀腺自身抗體對接受輔助生殖手術女性的胚胎質量有明顯影響。本研究在低AMH組中也觀察到了這一現象，提示在低水平AMH不孕患者中，AITD對MⅡ卵母細胞（已進入減數分裂期）有一定影響，但在高水平AMH不孕患者中未發現類似現象。

不孕女性自身免疫性疾病的發病率可能高于正常育齡女性[17]。袁帥等[16]調查了上海地區體檢人群甲狀腺功能異常的情況，結果顯示隨著年齡的增長，甲狀腺自身抗體的異常率呈上升趨勢。本研究結果顯示，雖然入組人群TSH<2.5 mIU/L，但仍可觀察到甲狀腺自身抗體對IVF結局的負面影響，這表明甲狀腺自身抗體是影響COH結局的重要因素。因此，在進行IVF時，即使是甲狀腺功能正常的女性也應進行甲狀腺自身抗體的篩查。

綜上所述，在不孕患者中，AMH的低表達（卵巢儲備減少）和AITD的發生均會對COH輔助生殖手術的結局產生負面影響。因此，建議在行COH前及時評估卵巢儲備功能，并篩查AITD。