乳酸及乳酸早期清除率對重癥手足口病患兒預后的預測價值

何海燕，禤瑞華，何俊君，張明真，呂 波

(廣東省肇慶市第一人民醫院PICU 526060)

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)主要是由腸道病毒引起的急性傳染病，重癥病例會出現嚴重并發癥，如腦干腦炎、心肌炎、無菌性腦膜炎等，其病情進展快，病死率高。由于對HFMD認識提高以及呼吸機使用的普及，該病的主要死因已從神經源性肺水腫轉變為循環衰竭。乳酸水平是反映組織缺氧和血流灌注不足的重要指標，血乳酸水平及持續時間與危重患兒的預后相關。本研究通過對本院80例HFMD患兒的臨床資料進行分析，探討乳酸和早期乳酸清除率在重癥HFMD患兒預后判斷中的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2016年12月本院住院的HFMD患兒80例，診斷依據參照衛生部《手足口病診療指南(2013年版)》。入選病例排除遺傳代謝病、惡性腫瘤、糖尿病和肝腎疾病等引起血乳酸水平升高的情況。80例HFMD患兒中男53例，女27例，年齡4個月至5歲。

1.2方法 所有研究對象入院時采集動脈血行床邊動脈血氣分析(使用儀器為美國雅培公司POCT床旁血液監護系統的i-STAT1分析儀及血氣生化多項測試卡片CG4+試紙)測定0 h乳酸水平。同時對患兒進行抗感染、液體支持、激素、免疫球蛋白以及生命體征監測、積極護理等綜合治療。6 h后復查動脈血氣分析，檢測6 h乳酸水平，計算6 h乳酸清除率。6 h乳酸清除率=[(0 h血乳酸值-6 h血乳酸值)/0 h血乳酸值]×100%。所有患兒取入院24 h內各項生理參數的實驗室結果最差值進行小兒危重病例評分(PCIS)。參照衛生部《手足口病診療指南(2013年版)》，以臨床表現為依據分組，輕癥組27例，表現為手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱；重癥組31例，出現神經系統受累表現，如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失；危重癥組22例，表現為以下3項之一：(1)頻繁抽搐、昏迷、腦疝；(2)呼吸困難、發紺、血性泡沫痰、肺部羅音等；(3)休克等循環功能不全表現。比較3組患兒0 h乳酸水平及6 h乳酸清除率。根據6 h乳酸清除率分為高乳酸清除率組(乳酸清除率大于或等于10%)和低乳酸清除率組(乳酸清除率小于10%)，比較兩組的病死率及PCIS。兩組患兒性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 結 果

2.1輕癥組、重癥組和危重癥組患兒0 h乳酸水平、6 h乳酸清除率比較 3組患兒0 h的乳酸水平均升高，危重癥組顯著高于輕癥組和重癥組(均P<0.05)；6 h乳酸清除率危重癥組顯著低于輕癥組和重癥組(均P<0.05)，見表1。

2.2高乳酸清除率組和低乳酸清除率組死亡率、PCIS比較 高乳酸清除率組的PCIS顯著高于低乳酸清除率組(84.90±7.39vs.78.00±5.98)。4例死亡病均來自低乳酸清除率組，死亡率為22.22%。

表1 3組患兒0 h乳酸水平、6 h乳酸清除率比較

3 討 論

乳酸是體內無氧酵解的代謝產物，正常狀態下體內乳酸水平為0.5～1.5 mmol/L，當動脈血乳酸水平高于2.0 mmol/L時即為高乳酸血癥，高于5.0 mmol/L甚至可導致乳酸性酸中毒。近年來，多數研究結論肯定了乳酸在用于判斷疾病的嚴重程度和預后的重要意義，并且認為連續監測血乳酸尤其乳酸清除率，對于疾病預后的評估更有價值[1-3]。

危重癥患者血乳酸升高的原因目前研究較明確的是組織缺氧低灌注[4]。當組織器官血流灌注減少，組織缺血缺氧時，三羧酸循環受阻，無氧糖酵解途徑被激活，乳酸才被大量合成，但高乳酸血癥并非低氧低灌注所特有。LEVY等[5]研究發現，膿毒癥患者乳酸升高除了是組織缺氧所致外，還可能與應激狀態下腎上腺素能受體激活，產生cAMP增多，進而激活細胞膜上Na+-K+-APT酶有關。其后的研究也證實了膿毒癥患者血清中的乳酸一部分是由β2腎上腺素能受體調節介導的，并不是完全繼發于組織細胞缺氧[6]。另外，肝、腎是乳酸代謝清除的器官，危重癥患者其肝、腎功能不全時有可能導致乳酸蓄積而出現升高。

輕癥HFMD患兒僅表現為發熱、皮疹、口腔皰疹，重癥HFMD患兒則更多表現為腦干腦炎，進而引起神經源性肺水腫和循環衰竭。本研究觀察到輕癥組、重癥組和危重癥組患兒的0 h乳酸水平均有升高，但3組患兒臨床癥狀輕重程度不同，輕癥組患兒均無呼吸、循環、神經系統累及表現，不存在缺氧及休克，其乳酸升高考慮是由于疾病狀態下，機體應激反應導致兒茶酚胺分泌增多有關。既往的報道[8]表明，大多數危重癥HFMD患兒早期均有明顯的交感神經興奮的癥狀和體征，如出冷汗、心率快、皮膚大理石花紋、四肢肢端涼，毛細血管充盈時間大于3 s等，在這種狀態下，全身血管收縮，血壓增高，導致局部微循環障礙，乳酸產生增加。危重HFMD患兒由于腦干部位損傷，導致神經源性肺水腫、循環衰竭，致機體缺氧加重，亦是乳酸產生增加的原因。

目前，多數研究結論肯定了乳酸水平在危重患者的病情評估、預后判斷上的重要意義?？娂t軍等[8]對145例嚴重膿毒癥患兒進行觀察發現，死亡組入院時乳酸水平顯著高于存活組，說明早期乳酸水平可作為初步判斷病情危重程度的良好參考指標。宋春蘭等[9]對164例危重型HFMD患兒的基本情況、臨床癥狀、體征、輔助檢查方面研究發現，肺出血、血壓異常、血清乳酸增高是危重癥HFMD患兒死亡的主要危險因素。杜潘艷等[10]分析385例HFMD患兒的外周血的乳酸水平，發現危重癥組患兒乳酸水平顯著高于重癥組及輕癥組，且乳酸水平與感染程度呈正相關，認為HFMD患兒乳酸水平對準確評估病情嚴重程度和治療有重要價值。

近年來，血乳酸早期清除率日益得到重視，國內外學者相繼提出早期乳酸清除率對判斷病情預后更有價值。NHUYEN等[11]報道，以6 h乳酸清除率小于10%為對預測住院期間病死率有很好的特異性和敏感性。陳雪禮等[12]通過對101例危重癥患者6 h乳酸清除率及病死率的分析發現，高乳酸清除率(早期乳酸清除率大于10%)的患者較低乳酸清除率(<10%)的患者，有著更低的死亡率。李蓉蓉等[13]發現，動態監測乳酸水平及乳酸清除率是準確判斷HFMD患兒是否有重癥傾向以及評價治療效果的指標之一 。

本研究顯示，危重癥組患兒入院時血乳酸水平顯著高于輕癥組及重癥組，所以筆者認為監測乳酸水平有助于判斷HFMD患兒病情的危重程度。對患兒乳酸清除率的觀察，高乳酸清除率組的PCIS顯著高于低乳酸清除率組，說明病情危重程度低于低乳酸清除率組。4例死亡病例均來自低乳酸清除率組，但因病例數少，死亡率未能做統計學檢驗，日后應擴大樣本量進行研究。

綜上所述，血乳酸測定是發現HFMD患兒重癥傾向有效方法，結合乳酸清除率測定，是準確判斷是否有重癥傾向及預后的有效指標之一，是減少重癥患兒的發生率，降低病死率的有效方法。

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