帶鎖髓內釘聯合輔助單皮質鎖定鋼板治療脛骨多段骨折

趙 文，林炎水，蔣 濤，賀 軍，向 登

(成都醫學院第一附屬醫院骨外科一區,成都 610500)

隨著交通工具的不斷增加及工業的不斷發展，脛骨多段骨折的發生率增高。脛骨多段骨折常是由高能量損傷導致，如車禍撞擊、高處墜落、重物砸傷等，致使產生兩個和兩個以上截然不同的骨折線，使脛骨完全失去連續性，且存在中間游離段；同時可能合并存在嚴重的軟組織損傷及骨膜剝離，導致嚴重骨與軟組織的血液循環障礙[1-2]；且可能出現骨筋膜室綜合征、傷口感染及術后骨折延遲愈合等并發癥[3]。手術通常是首選的治療方案，手術方法主要采用髓內釘、鋼板、外固定支架[4-5]，但每種手術方案都存在著各自的缺陷：外固定支架存在失穩、感染、松動等相關并發癥[6]；鋼板內固定對軟組織要求高，在開放性骨折治療時存在軟組織二次損傷、骨膜剝離影響骨折愈合及高感染率的風險[7]。在對多段骨折手術方式的選擇上，髓內釘優于鋼板螺釘固定方法[8]；而在對于下肢骨干骨折的手術器材選擇上，交鎖髓內釘被認為是治療的首選[9]。但單純使用帶鎖髓內釘固定，無法使近端達到絕對穩定，可能發生斷端移位、髓內釘擺動，影響骨折愈合。在這種情況下，有學者提倡脛骨髓內釘聯合使用近端阻擋螺釘治療脛骨多段骨折，以避免脛骨近端骨折斷端術后發生移位及髓內釘擺動情況，但使用阻擋釘對手術技術要求較高，需多次透視定位，對骨質疏松的老年患者，存在阻擋釘松動、切割的風險[10]。為了進一步改進手術方式，鄒士東等[11]提出了帶鎖髓內釘聯合鋼板治療脛骨多段骨折的方法。為了探索帶鎖髓內釘聯合輔助單皮質鎖定鋼板治療脛骨多段骨折的療效，本文對2009年9月至2016年6月間使用帶鎖髓內釘聯合輔助單皮質鎖定鋼板技術治療脛骨多段骨折患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年9月至2015年6月本科收治的23例脛骨多段骨折患者，其中男15例，女8例，平均43.1歲(25～76歲)。車禍撞擊傷14例，高墜傷及摔傷6例，重物砸傷3例。根據AO原則分類：C2型骨折15例，C3型骨折8例；閉合性骨折13例，開放性骨折10例(均為GustioⅠ型開放性骨折)。術前X線片見圖1。本研究獲得本院倫理委員會審查通過且患者知情同意。

圖1 術前X線片

1.2方法 患者體位均為平臥位，在靜吸復合全身麻醉或腰硬聯合麻醉下實施手術：患側大腿近端捆扎止血帶(原則上不驅血)，壓力為250 mm Hg。常規消毒鋪巾，患肢伸直，根據小腿近端軟組織損傷的情況，選擇軟組織條件相對好的一側做長約7 cm的切口，逐層分離，保護好皮膚及軟組織，顯露最近端骨折斷端。將最近端的兩骨折斷端進行復位，可使用克氏針臨時固定，根據骨折情況選擇合適規格及長度的鋼板使用半皮質鎖定螺釘予以固定處理。術中需注意鋼板的擺放位置及螺釘長度及置入角度，為置入髓內釘留出足夠的空間，避免影響髓內釘的置入。

再將患肢屈膝、屈髖，在髕韌帶內側做長為3～4 cm的縱行切口，自脛骨結節向近端延伸。切開皮膚及皮下組織，縱向切開髕韌帶，將髕韌帶牽向外側，暴露脛骨結界區域，在脛骨近端斜坡的中央處用帶螺紋的導針鉆穿前方干骺端，進入髓腔，導針需在軟組織保護套筒內及C型臂透視引導下植入到準確的開口位置；C型臂透視確認開口位置正確(開口位置太靠近近側可能會累積脛骨平臺，損傷半月板間韌帶；開口位置太靠近遠側可能損傷髕韌帶止點或者使髓內釘以較陡的角度進入脛骨，造成脛骨劈裂或釘穿透后方皮質)。開口后，用鈍的導針從開口處插入髓腔，在接近骨折斷端時，可行切開復位或閉合復位，將導針一直插入至脛骨遠端，距離踝關節0.5～1.0 cm處。順序擴髓，擴髓過程中注意對中下段骨折斷端維持復位狀態，以避免發生醫源性骨折或骨折對線不良情況。擴髓過程中產生“骨皮質震顫”后再選用大1.0～1.0 mm擴髓鉆擴髓。依據最后擴髓鉆的直徑和測量的導針長度選擇符合的髓內釘插入。粉碎性骨折患者可在術前行健側脛骨X線片檢查，依據健側X線片上的測量結果確定髓內釘的長度。C型臂透視骨折斷端復位滿意后，在導向器輔助下置入遠端鎖釘，小心回敲髓內釘使骨折斷端縱向加壓，最后在導向器輔助下置入近端鎖釘，擰入頂帽[12]。

術后常規抗生素預防感染治療3 d，并常規予以脫水、消腫、鎮痛等處理；術后第2天便開始指導患者行患肢踝關節、腳趾背伸、跖屈活動及下肢肌肉收縮功能鍛煉。術后6周以內需扶雙拐患肢半負重狀態下行走，手術8周以后根據患者復查結果，逐漸棄拐行走。手術后第1、2、3、6、9、12個月按期隨訪復查，行患肢正側位X線片檢查(圖2)，了解骨折愈合情況。

圖2 術后X線片

2 結 果

所有患者均達到復位標準，其中15例(65%)獲得解剖復位。手術時間平均為85 min(60～110 min)，術中出血量平均為130 mL(100～200 mL)，無患者輸血。術后21例患者按醫囑隨訪，平均為18個月(15～23個月)。在隨訪期間，有2例患者在開放骨折處出現皮緣壞死，1例患者出現骨折延遲愈合，1例患者出現膝關節疼痛。全部隨訪患者均未出現傷口感染、骨折不愈合、內固定松動斷裂等并發癥。

3 討 論

在脛骨多段骨折患者中，近端骨折往往較為簡單，較少出現粉碎性骨折情況，而中下段骨折多為復雜型骨折，粉碎性骨折可能性大。閉合髓內釘仍然被認為是治療長骨干骨折的金標準，但當用于治療脛骨骨折時，狹窄的髓管可能會妨礙髓內釘，而通過這種骨骼反復擴弓可能會對桿身造成嚴重的熱損傷[13]，這可能導致術后感染、皮膚軟組織壞死的概率升高[14]，且術后可能因髓內釘與近端髓腔直徑的不匹配，而出現近端骨折移位情況，導致固定失敗。故本研究首先使用鎖釘鋼板半皮質固定將脛骨最近端的兩個骨折斷端復位、固定，將多段骨折變成單處骨折，將復雜骨折變成簡單骨折，再應用擴髓髓內釘將中下段骨折塊復位、固定處理。脛骨近端輔助鋼板采用鎖釘鋼板，可減少對皮質血供的影響，減少鋼板與骨膜間的摩擦和接觸，降低應力遮擋效應，因而可以取得更好的治療效果。脛骨中下段前內側軟組織覆蓋少，使用髓內釘技術可減輕對骨折斷端軟組織分離。從生物力學分析，髓內釘為中軸線固定，更加接近于正常脛骨力線，能達到堅強固定并且不會產生應力遮擋效應。帶鎖髓內釘固定可著實有效地避免脛骨干的旋轉、短縮等情況發生[15]，對骨折固定牢靠，而且對骨膜及血管損傷較小[16]。術后患者可早期進行下肢功能鍛煉，使關節功能盡快恢復。早期下床活動，有利于腫脹的消退及促進血液循環，以利于傷口的愈合和骨折的生長，同時還降低了因長期臥床而導致的相關并發癥的發生，墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等情況[17]。

本研究在治療脛骨多段骨折時使用單皮質鎖定鋼板結合帶鎖髓內釘內固定技術，不僅能分解多段骨折復位及固定的過程、降低手術的難度、提高復位質量及固定的強度，而且可以減少術中軟組織、骨膜及血運的破壞，有利于手術后患者康復。

綜上所述，帶鎖髓內釘聯合輔助單皮質鎖定鋼板對治療脛骨多段骨折是安全、有效的手術方法之一。

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