CVP動態變化結合E/A對早期膿毒癥患者預后評估的價值*

魏桂芳,常銀江,楊宵曼,杜玉明

(1.河南省濮陽市人民醫院重癥醫學科 457000；2.鄭州大學附屬第一醫院重癥醫學科 450000)

膿毒癥(sepsis)是一種全身多器官功能疾病，導致全身多器官功能障礙，病死率極高，成為危重病患者重要的死因之一[1-2]。心臟是膿毒癥損傷的重要靶器官，而心肌是最易損傷的組織[3]，研究證實膿毒癥造成的心肌損害及肺動脈高壓會造成中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)以及舒張功能的異常[4]。CVP過去是評估危重病患者容量狀態的指標，目前已證實CVP與患者容量反應性的相關性差[5]，但仍不清楚CVP動態觀測是否可作為膿毒癥患者預后評價的指標。心臟超聲技術是目前臨床應用最廣泛的評價左心室舒張功能的技術，脈沖多普勒法記錄的二尖瓣擴張早期的血流速度與心房收縮期峰值血流速度的比值(E/A)，是觀測心臟舒張功能的重要指標，隨著床旁重癥超聲的普及而成為評估重癥及膿毒癥患者心臟功能的重要指標，為了探究有關心臟舒張功能與膿毒癥的預后關系的指標，特設計進行本研究，旨在探討CVP動態變化(△CVP)結合E/A對膿毒癥患者預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年6月濮陽市人民醫院重癥醫學科收治的行CVP監測同時行床旁超聲容量評估及E/A檢測的膿毒癥患者。

1.1.1入選標準 膿毒血癥患者符合2012年國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南中的膿毒癥診斷標準[6]：在感染的基礎上，增加了全身一般表現、血流動力學參數、炎癥參數、器官功能不全參數、組織灌注參數等。

1.1.2排除標準 (1)急性心肌炎、急性心肌梗死；(2)心包疾病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病、限制性心肌病；(3)嚴重肝、腎衰竭；(4)肺動脈高壓、肺源性心臟??；(5)甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、Cushing 綜合征等內分泌系統疾病；(6)惡性腫瘤以及其他嚴重影響CVP測定、心臟舒張功能超聲測定的疾病。所有入選者均由本人或其直系親屬簽訂知情同意書，研究通過濮陽市中心醫院倫理委員會審查批準。

1.2方法

1.2.1CVP檢查 所有入重癥醫學科的患者入科時，平臥位沿右頸內靜脈置入中心靜脈導管，連接壓力換能器，并與監護儀連接，調零后檢測CVP記錄當時的數值，6、24 h后的數值，分別記為h0，h6，h24，每個測量值均連續測量3次，取平均值，計算其動態變化值，取其絕對值前6 h記為Δh1，前24 h為Δh2。

1.2.2超聲心動圖檢查 超聲心動圖檢查儀器:Philips iE33彩色多普勒超聲顯像儀，S5-1 探頭(頻率為1.7～3.4 MHz) 。左室長軸切面采用M型超聲測量收縮末期左房內徑(LAD)，室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)；心尖四腔切面采用Simpson 法測量左心室射血分數(LVEF)。脈沖多普勒測量包括二尖瓣E、A，計算E/A比值。每個測量值均連續測量3次，分別記錄入科時(H0)，6 h后(H1)，24 h后(H24)取平均值。

1.2.3其他指標 (1)患者一般臨床特征：年齡、性別；(2)急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分；(3)序貫器官衰竭(SOFA)評分；(4)28 d病死率。

2 結 果

2.1入選兩組患者一般臨床特征及比較 2013年1月至2016年6月之間在濮陽市人民醫院重癥醫學科收治的行CPV監測同時行床旁超聲容量評估及E/A檢測的膿毒癥患者315例，剔除病歷資料不全者25例，排除基礎心臟瓣膜疾病患者57例，最終納入符合條件患者共233例。其中男126例，女107例；年齡30～88歲，平均(58.68±16.41)歲。這些患者28 d存活122例(存活組)，生存率為52.4%，死亡111例(死亡組)，死亡率為47.6%。存活組和死亡組基線資料具有可比性，其中性別、年齡、感染來源、機械通氣時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但入住ICU時間、APACHEⅡ和SOFA評分差異有統計學意義(P<0.05)，存活組APACHEⅡ、SOFA評分均低于死亡組(表1)。

2.2死亡組與存活組的ΔCVP的動態變化 存活組的ΔCVP之Δh1和Δh2比死亡組增高，組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3死亡組與存活組E/A的比較 存活組的E/A之H0、H6比死亡組增高，組間差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表1 存活組和死亡組入組時一般基線資料比較

*：χ2值；APTT:活化部分凝血酶原時間；MAP：平均動脈壓

表2 存活組和死亡組ΔCVP的比較

2.4對預后評價的ROC曲線分析 對入科第1天的APACHEⅡ評分、SOFA評分，入科時CVP、Δh1、Δh2、CVP數值以及E/A、H0、H6、H24的曲線下面積分別為0.761、0.690、0.558、0.778、0.705、0.792、0.818、0.693，H6結合Δh1曲線下面積分別為0.844(P<0.01)，H24結合Δh2的曲線下面積為0.737(P<0.01)，見表4、圖1。

表3 存活組和死亡組E/A的比較

表4 患者預后評價的ROC曲線分析

圖1 患者預后評價的ROC曲線

3 討 論

近年來心臟舒張功能在膿毒癥的發病過程中越來越受到重視，CVP最早成為重癥患者容量反應性的重要指標，但近來越來越多的研究證明，CVP絕對值與患者的容量反應性的相關性差[7-8]，不能作為評價容量反應性的指標。CVP作為直接測量右房壓力的指標，理論上可以間接反映患者的心臟舒張功能，近期相關的研究[9]發現動態監測ΔCVP可以反映患者心臟功能變化，特別是舒張功能，而研究已經顯示心臟的舒張功能是膿毒癥預后評價的重要指標之一。本研究發現入科時CVP，以Δh2的截斷點分別取12.5、6.58 mm Hg時的ROC曲線下面積分別為0.558、0.705，對預后評價的效果較差，而Δh1時即入科6 h后截斷值取5.61 mm Hg時，ROC曲線下面積為0.778，對預后的預測強度優于同時期的APACHEⅡ評分及SOFA評分，對于預后的評估較傳統評分具有較高的準確性及可靠性，有利于早期評估病情，制訂合理的治療方案，Δh1與膿毒癥死亡相關度高、預測病情嚴重程度準確度高，CVP作為重癥醫學科一個常見的監測指標，其簡單易用、可操作性強，且成本較低。這顯示了Δh1可作為膿毒癥的一個新的評價指標，其臨床價值值得深入研究。

診斷心臟舒張功能的金標準為超聲心動圖。床旁超聲作為近年來重癥醫學科常用檢查手段，具有無創、迅速、可靠性好等特點，在評估容量反應性及診斷方面有著重要的優勢，E/A作為傳統的測量心臟舒張功能的重要指標，在近年來越來越受到重視。STURGESS等[10]研究顯示，舒張功能障礙是死亡的獨立預測因子，E/A作為臨床上較為常用測量心臟舒張功能的指標，相較有創的血流動力學指標，具有成本低廉、測量迅速、無創等優點。本研究顯示心臟的舒張功能障礙與患者預后相關；但鑒于心臟超聲所測的E/A受心臟某些因素的影響，本研究排除了急性心肌炎、急性心肌梗死、心包疾病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病、限制性心肌病、嚴重肝腎衰竭、肺動脈高壓、肺源性心臟病等嚴重影響患者E/A測量的疾病。本研究顯示入科時即H0時、H6時兩組E/A存在一定差異，H24時差異無統計學意義，可能與早期膿毒癥心臟功能舒張障礙有關；研究顯示這種舒張功能障礙是一種急性可逆的反應，其本質不是心肌缺血，不受血管活性藥影響[11-12]。本研究顯示在H0、H6時截斷值為0.68、0.75時，ROC曲線下面積分別為0.792、0.818，對預后的評估優于APACHEⅡ評分及SOFA評分，可以作為預后評判的一個獨立指標，為早期評判病情提供線索。而在H6時預后評價的效果最好，考慮可能與患者6 h系統目標導向治療(EGDT)后，患者心臟功能有所恢復，心臟從應激性狀態中恢復，心臟的功能有所恢復有關。盡管最近EGDT飽受質疑，但是膿毒癥治療早期6 h，是膿毒癥患者治療黃金時間[13]。相關的文獻證明早期積極合理的干預，可以改善患者的預后，降低患者的病死率?；颊逪24時，存活組與死亡組E/A沒有明顯的統計學差異，同時對患者預后評價作用較弱，可能與患者早期干預后治療反應性較差、患者心肌受到進一步的損傷、心臟舒張功能改善不完全有關。但是E/A的測量受操作者主觀因素以及心臟本身的情況以及體位等因素影響較大，結合ΔCVP能夠更客觀地估計患者病情減少的主觀因素及干擾因素對患者病情的影響，本研究顯示，Δh1與H6的E/A值聯合雙變量的ROC曲線下面積為0.844，Δh2與H24的E/A的聯合雙變量的ROC曲線下面積為0.737，Δh1與H6的E/A值聯合雙變量預測患者預后的強度最高，高于同期的本文其他觀測指標；這兩個指標簡單易得，相較于其他預后評價的指標，包括繁瑣的APACHEⅡ評分及SOFA評分，具有簡單、可操作性強等特點，可以對患者病情及預后進行初步的評估指導患者進行下一步的治療。

綜上所述，膿毒癥引起的舒張功能障礙越來越引起重視[14]，作為傳統的監測手段，CVP在預測重癥患者的容量反應性方面越來越受到質疑，有研究證實CVP的動態變化可以反映容量反應性[15]。本研究并沒有對容量反應性進行研究，本研究顯示CVP動態變化值特別是在早期Δh1可以對患者的預后做一個初步的評估；H6時患者的E/A可以作為預后評價的重要指標，具有較好的敏感性與特異性；相關的觀測指標中h6結合Δh1對預后評估的強度最大，敏感性與特異度較好，可作為早期病情評估重要的指標。

不足之處，本研究床旁超聲受患者體位以及患者體表脂肪厚度、觀測者主觀水平影響，即使是同一患者相關的測量指數變化較大。另外本研究進一步推廣依賴大規模的臨床研究。

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