經陰道修補和痔上黏膜環(huán)切術治療直腸前突性便秘臨床療效的比較

鄒勁林 彭培建 莫湘瓊

中山大學附屬第五醫(yī)院1胃腸外科，2腫瘤化療科（廣東珠海519000）

便秘是一種常見的慢性疾病，直腸前突（rectocele，RC）是出口梗阻性便秘的常見病因之一，臨床上常常長期困擾著患者。直腸前突手術治療的目的是緩解癥狀和糾正解剖異常。臨床上有多種手術方式，療效不盡相同，目前尚無統一手術方式。本研究旨在比較經陰道修補和經直腸下端黏膜環(huán)切術（PPH）治療RC臨床療效，以便選擇更加有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例為2010年1月至2016年12月中山大學附屬第五醫(yī)院收治的RC病例。按照納入標準選擇87例患者，按照隨機相的原則分成A組和B組進行前瞻性研究，兩組基本臨床資料見表1。

兩組患者在年齡、病程、直腸前突分度和合并癥方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準（1）140歲以上有過生育史的女性；（2）臨床表現為長期（5年以上）排便困難，常需口服瀉劑，輔助開塞露、灌腸，患者均需用手助排便；（3）直腸指診檢查患者均有直腸前壁凹陷薄弱，呈囊袋狀突向陰道，直腸壺腹部存積較多糞便；（4）排糞造影均證實存在直腸前突，排糞造影時突出深度均＞16 mm；（5）經嚴格規(guī)范內科保守治療12個月以上癥狀未緩解者；（6）自愿、能耐受手術并簽署手術同意書者；（7）隨訪時間＞3個月。

表1 兩組基本臨床資料Tab.1 Two sets of general clinical data

1.3 排除標準（1）會陰下降、盆底功能障礙、結直腸器質性病變及慢傳輸型導致便秘患者；（2）1年內有肛腸疾病手術史患者；（3）經嚴格內科保守治療效果較好或未經12個月以上保守治療者；（4）因合并精神、神經或其他代謝性疾病導致的便秘患者。

1.4 癥狀評分患者的臨床癥狀均按Longo′s出口梗阻型便秘（ODS）評分標準表［1］進行評分，0 分為完全正常，40分為最嚴重。

1.5 治療方法術前晚及手術日早晨用甲硝唑沖洗陰道，常規(guī)灌腸，腰麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。（1）A組采用經陰道修補直腸前突術式。用拉溝暴露陰道后壁，參照排糞造影X線片，直腸指診進一步明確直腸陰道壁薄弱區(qū)域大小，設計切口長度，切口一般超出囊袋約2 cm，長約6～8 cm，在擬行切口區(qū)陰道黏膜下注射適量生理鹽水，用超聲刀分離至完全暴露囊袋頸口且超過其0.5 cm，用7號絲線將囊袋橫行縫合6～7針，深度應包括陰道括約肌、直腸縱肌、部分環(huán)肌、肛提肌，用左手食指在伸入直腸引導，切忌縫針穿透直腸黏膜。用2～0微喬線間斷縫合陰道黏膜，置碘伏紗布，外敷紗布，膠布固定，導尿并留置尿管。（2）B組：采用PPH術式。PPH采用美國強生公司PPH痔切除吻合器。手術時置入肛管擴張器，取出內栓，借助肛鏡縫扎器于齒線上約4～5 cm處黏膜下作一圈荷包縫合，再在第1荷包線下方約0.5～1 cm處作另一荷包縫合，然后在直腸前壁齒線上4 cm處作半圓形荷包，取出肛鏡縫扎器，將吻合器張開到最大限度，經肛管擴張器將其頭端伸入到環(huán)扎處上端，收緊縫線并打結，用拉線器將縫線拉出，適當牽引結扎線，使松弛脫垂的黏膜進入吻合器套管內，收緊吻合器，檢查陰道后壁擊發(fā)，同時完成直腸下端黏膜的切除和縫合，取出吻合器，檢查吻合部分是否有出血，活動性出血，用3.8線縫扎，同時處理合并的內痔、直腸黏膜內脫垂。

1.6 統計學方法采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析，計數資料和率采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 療效標準痊愈：臨床癥狀消失，排糞造影顯示正常。顯效：臨床癥狀明顯改變，排糞造影顯示好轉。有效：臨床癥狀改善，排糞造影顯示改善。無效：臨床癥狀及排糞造影均無變化［2］。

2.2 兩組相關評估指標比較由表2顯示：住院費用B組高于A組，住院時間，術中出血兩組無統計學差異外，上述其余指標B組均優(yōu)于A組（P＜ 0.05）。

表2 兩組相關評估指標Tab.2 Two related assessment indicators ±s

表2 兩組相關評估指標Tab.2 Two related assessment indicators ±s

注：組內比較：術后1個月與術前比較，t值＝9.7921，*P＝0.002；術后3個月與術前比較，t值＝ 9.150 8，△P ＝0.003。aP ＜0.05，bP ＞ 0.05

A組B組t值P值Longo's ODS評分（分）術前術后1個月術后3個月手術時間（min）術中出血量（mL）術后疼痛評分需用止痛藥次數住院時間（d）住院費用（元）17.53±4.89 8.87±3.01 11.56±3.2 0 42±5.7 15±2.1 6.38±0.84 2.34±0.84 7.52±2.55 6 345.56±401.33 17.83±5.23 6.66±3.24*7.03±2.76△30±4.8a 16±2.7b 4.36±0.77a 1.72±0.96a 8.17±2.35b 8 765.38±812.56a 8.534 8.753 9.375 0.0513 8.417 0.045 0.039 0.031 0.724 0.041 0.0425 9.579 0.867 0.029

2.3 兩組1術后1個月和3個月療效評估由表3顯示：兩組絕大多數均可獲得較為滿意的療效。B組1和3個月痊愈加顯效率分別為：87.5%和90%優(yōu)于A組（77.5%和80%，χ2=9.668，P=0.037；χ2=9.571，P=0.034）。

3 討論

研究發(fā)現直腸陰道隔膜（RVS）是沿著陰道后壁的彈性纖維富集板，它排列在陰道壁的富含靜脈的區(qū)域的后表面上，并且延伸到雙側的陰道旁組織之間。界面下半部的隔膜比上半部更明顯［3］。經陰道分娩、長期腹壓增高、盆底組織松弛等因素均造成直腸陰道隔的薄弱、缺損，支持強度下降，導致其不能抵抗排便壓力，從而使部分壓力方向改變朝向陰道，導致部分糞塊陷入直腸前膨出內不能排出。RC在女性中的發(fā)病率為30%～71%，多見于經產婦女。排糞造影是診斷RC的主要檢查方法。吳德紅等［4］報道排糞造影檢查陽性率可達100%。根據排糞造影檢查時RC的深度可分為輕、中、重三度。隨著CT和MRI等現代影像學技術應用于盆底疾病的診斷可以使其診斷更加精準。

表3 兩組1術后1個月和3個月療效Tab.3 Two groups 1 after 1 month and 3 months curative effect（%）

對于較重的直腸前突，手術是有效的治療，目的是消除薄弱區(qū)，加強直腸陰道隔的支撐作用。目前國內外尚無“金標準術式”。國外文獻報道經直腸直腸前突修補較好。通過全面回顧直腸前突修復的情況顯示：使用endostaplers直腸切除（STARR和TRANSTAR技術）固定的直腸前突修復導致了肛門直腸解剖狀況的改善，達到解剖學治愈的可能性約為80%，并改善了梗塞性排便癥狀［5-6］。也有人認為經會陰直腸前修補術是一種有效的癥狀改善方法，并發(fā)癥發(fā)生率與經肛門直腸前突修補術相似［7］。SHAFIK認為陰道修補沒有大便失禁的風險，大的前直腸膨出被認為是該技術的主要適應證［8］。此外，還有經陰道橫切口修復術與提肛成形術和生物移植術的結合，可以顯著改善癥狀，降低復發(fā)率［9］。MADHU 等［10］認為合成和生物移植物是治療陰道后壁脫垂伴或不伴其他并發(fā)間隔缺損的有效手術選擇。然而，KARRAM認為中間直腸前突與直腸陰道筋膜缺損相連。中直腸膨出的優(yōu)先選擇是中線筋膜折疊。中線折疊術可能比后路成形術具有更好的客觀預后效果。經陰道入路優(yōu)于經肛門修補后壁脫垂（A級）。中線筋膜折疊術無脫位，是后路脫垂的首選方法。沒有證據支持在后陰道隔膜脫垂手術中使用聚丙烯網或生物移植物［11］。

本研究選擇經陰道和PPH兩種方式修補。PPH術式的理論依據是，切除松弛的黏膜組織，術后由于炎性反應及吻合釘異物刺激，使吻合口周圍的黏膜組織產生瘢痕性固定，加強了直腸前壁的張力。

本研究結果顯示：兩組絕大多數均可獲得較為滿意的療效。B組1和3個月痊愈加顯效率分別為：87.5%和90%優(yōu)于A組（77.5%和80%，P＜0.05），可能與B組手術過程同時處理內痔和黏膜脫垂，后者雖然是便秘的結果，一旦形成又會加重便秘，因此，消除上述因素后患者會獲得更加好的療效。龔治林等［12］研究提示PPH+直腸前壁修補術+直腸黏膜柱狀縫合術能有效糾正出口梗阻型便秘的形態(tài)及功能紊亂，從而改善便秘癥狀。住院費用B組高于A組，住院時間，術中出血兩組無統計學差異外（P＞0.05），上述其余指標B組均優(yōu)于A組（P＜0.05）。由于筆者采用超聲刀分離，所以在經陰道組術中出血并無明顯增加，相反，經直腸PPH懸吊固定時由于操作空間受限，縫針時容易導致黏膜出血，本研究兩種方式出血量無明顯差異性。

本研究通過對兩種手術方式臨床療效比較顯示二者均可取得良好的治療效果，手術成敗關鍵時徹底消除直腸陰道之間的薄弱區(qū)，加強支持的同時，勿引起直腸和陰道的狹窄。相對于經陰道而言，筆者認為PPH在處理RC引起便秘時更加徹底，療效更加顯著。由于特定部位的直腸前突修復與解剖復發(fā)率較高，RVS的厚度和緊密度隨著陰道下部的情況而變化，因此低直腸膨隆修復的外科手術應個體化，包括種植增加［3］。由于本研究樣本量較少，沒有對直腸前突分層研究，因此結果有一定局限性，下一步考慮聯合多中心擴大樣本量按照直腸前突部分高低部位分層研究，使結論更加合理科學。

［1］ZHANG B，DING J H，YIN S H，et al．Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome associated with rectocele and rectal intussusception［J］.World J Gastroenterol，2010，16（20）：2542-2548.

［2］車憲文，張燕紅，鄭華軍.PPH加Block術與單純Block術治療直腸前突的臨床比較研究［J］. 浙江醫(yī)學，2015，37（4）：311-313.

［3］ALTMAN D，ZETTERSTR? M J，MELLGREN A，et al.A threeyear prospective assessment of rectocele repair using porcine xenograft［J］.Obstetrics&Gynecology，2006，107（1）：59-65.

［4］吳德紅，楊松，傅秋明，等.功能行慢性便秘的影像學檢查與診斷［J］. 實用醫(yī)學雜志，2007，23（5）：689-690.

［5］MOHAMMED HELAL IBRAHIM，OlFAT EISSA El-SEBAI，MAGDY AHMED ABD EL-FATTAH LOAH，et al.Trans rectal rectocele repair vs standard posterior colporaphy in the treatment of obstructed defecation［J］.Biolife，2015，3（2）：361-366.

［6］IHNáT，JELíEK P，GUN?KOVá P，et al.Surgical rectocele repair-many techniques，few unambiguous conclusions［J］.Rozhedy，2014 ，93（4）：188-193

［7］ZIMMERMANN E F，HAYES R S，DANIELS I R ，et al.Transperineal rectocele repair： a systematic review［J］.Anz J Sur，2017，87（10）：773-779.

［8］SHAFIK A A，El S O，SHAFIK I A.Rectocele repair with stapled transvaginal rectal resection［J］.Tech Coloproctol，2016，20（4）：207-214.

［9］MELICH G，PAI A，KWAK M.Transverse incision transvaginal rectocele repair combined with levatorplasty and biological graft insertion：technical details and case series outcomes［J］.Tech Coloproctol，2016 ，20（1）：51-57.

［10］MADHU C，COOKE J，HARBER P，et al.Functional outcomes of posterior vaginal wall repair andprespinous colpopexy with biological small intestinal submucosal（SIS）graft［J］.Archives Gynecol Obstetrics，2014，290（4）：711-716.

［11］KARRAM M，MAHER C.Surgery for posterior vaginal wall prolapse［J］.International Urogynec-ology Journa，2013，24（11）：1835-1841.

［12］于杰，龔治林，周啟昌，等.痔上粘膜環(huán)切釘合術+直腸前壁修補術+直腸載膜柱狀縫合治療老年出口梗阻型便秘的前瞻性研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（5）：771-773.