初次單側單髁置換術后隱性失血危險因素的分析

朱東平 楊偉毅 潘建科 袁溢霖 吳柯柯 李澤暉 劉軍 郭達 曹學偉

1廣州中醫(yī)藥大學（廣州510405）；2廣東省中醫(yī)院關節(jié)骨科（廣州510120）

隱性失血的概念最早由SEHAT等［1］研究全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）后出血規(guī)律時提出，它主要指圍手術期外滲在組織間隙中和積留在關節(jié)腔內的血液，以及由于溶血作用引起的血紅蛋白的丟失。研究顯示［2］，盡管單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）圍手術期出血量及輸血量明顯低于TKA，UKA術后的輸血率仍達7.4%，其中隱性失血量占總失血量比率高達53%。由輸血導致的潛在感染風險［3］及術后康復功能鍛煉的延遲，不利于膝關節(jié)功能的早期改善。近幾年，國內外研究UKA術后出血的文獻較少，且大多集中于氨甲環(huán)酸及引流管的使用方式對出血量的影響［4-6］，暫未有對UKA失血危險因素進行系統(tǒng)探討的研究。而研究UKA術后隱性失血的危險因素，可為臨床上改進血液管理而降低其出血量提供參考，緩解用血緊張。為此，筆者進行了本次較大樣本量的回顧性研究。

1 對象與方法

1.1 對象選取2015年1月至2016年12月于我科行初次單側膝關節(jié)內側髁置換術的患者。納入標準：（1）患者第一診斷符合2015AAOS膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準［7］；（2）術前的手術方案由同一專家組參與制定；（3）患者符合單髁置換術適應證［8］，即膝關節(jié)單間室的病變；前后交叉韌帶及副韌帶結構完整；術后活動量相對較小等。排除標準：（1）同一年實行雙側單髁置換等出血量較大的手術；（2）術前血紅蛋白＜80 g/L；（3）術后生命體征不穩(wěn)，并發(fā)全身系統(tǒng)疾病的患者；（4）基礎數(shù)據較多缺失者。

1.2 全程出血管理

1.2.1 術前準備入院后完善血常規(guī)、凝血4項等必要的術前檢查。

1.2.2 手術步驟及術中針對性止血［9］常規(guī)消毒鋪巾，抬高患肢約3 min后上止血帶。將膝關節(jié)屈曲至90°，沿髕旁內側入路暴露關節(jié)腔，對易出血點進行針對性電凝止血，切除半月板，清理骨贅。插入脛骨鋸導引器，行脛骨矢狀面和水平截骨，維持7°后傾角。再將膝關節(jié)屈曲45°，安裝脛骨假體模具，行股骨截骨及研磨。裝入試模及配套墊片后測試屈伸間隙，至平衡滿意時脈沖沖洗，選用合適假體及配套墊片。松開止血帶后，對術口外、內側再次電凝止血。檢查膝關節(jié)活動度滿意，關節(jié)腔內以雞尾酒灌注，逐層縫合，加壓包扎，術畢。

1.2.3 術后出血管理術后3 h及術后第1、3、7天的6：00抽血復查血常規(guī)、凝血等監(jiān)測相關指標；術后當天以氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注，雙下肢均穿梯度壓力彈力襪；術后6 h后打開引流管，術后第1天拔除引流管；排除抗凝禁忌證后，術后第1天開始按指南予抗凝治療。

1.3 術后評價指標COURTNEY等［10］的研究顯示：TKA術后紅細胞壓積（Hematocrit，Hct）值是計算失血量最重要的參考指標，應選用術后第2～3天的Hct值計算失血量，故在行相關性探討時，以術后第3天隱性失血量為術后總隱性出血量的近似值。故本次研究主要收集患者手術時間、術中出血量、術后1 d引流量，并根據Gross方程［11］計算術后第3天的總失血量；而血容量根據NADLER等［12］提出的公式計算；再根據隱性失血量=總失血量-顯性失血量-異體輸血量計算出術后第3天隱性失血量；收集患者術前及術后相關抽血結果。

1.4 統(tǒng)計學分析采用IBM SPSS 23.00統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用±s表示。把可能對出血產生影響的因素作為自變量，以相應數(shù)據的中位數(shù)為界限將自變量分兩組，對隱性失血進行獨立樣本t檢驗的單因素分析。再用多元線性回歸分析對單因素分析篩選出來的有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的自變量進行相關危險因素的篩選，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象對我科共302例UKA進行篩選，選擇符合納入標準，均由同一主刀完成的273例患者進行數(shù)據收集。

2.2 單因素分析結果對可能影響UKA術后隱性失血的8項因素進行獨立樣本t檢驗，結果顯示性別、BMI、術前血小板計數(shù)及假體類型對隱性失血量有顯著性影響。見表1。

2.3 多因素分析結果對單因素分析篩選出來的有統(tǒng)計學意義的自變量進一步行多元線性分析，結果顯示：性別、BMI、假體類型為影響UKA術后隱性失血的危險因素。見表2。

表1 單髁置換術后出血危險因素的單因素分析（t檢驗）Tab.1 Single factor analysis of bleeding risk factors after UKA（t test）±s

表1 單髁置換術后出血危險因素的單因素分析（t檢驗）Tab.1 Single factor analysis of bleeding risk factors after UKA（t test）±s

表2 影響UKA術后隱性失血量危險因素的多元線性分析Tab.2 Multivariate linear regression analysis of the risk factors of hidden blood loss after UKA

3 討論

3.1 性別本研究發(fā)現(xiàn)，性別與隱性出血為顯著性相關，且男性隱性失血量明顯大于女性。女性患者在手術中相對截骨量及截骨面積較小，從而減少了術中出血及術后骨面滲血造成的隱性失血。同時因男女身高和體重的差異，男性患者平均血容量（4.62±0.43）L高于女性（3.56±0.36）L，相同的失血量對于男性和女性患者的影響是不同的。高玉鐳等［13］人對TKA術后隱性失血量與性別行相關性探討時發(fā)現(xiàn)，雖然男女患者之間隱性失血量的絕對數(shù)值分別不同，但其分別占總血容量的相對數(shù)值卻非常接近且差異無統(tǒng)計學意義，即男、女性不同性別的失血量對他們術后康復、輸血率等結果的影響相近。

3.2 BMI本研究顯示，高BMI組患者隱性失血量明顯高于低BMI組，且患者術前血脂水平與術后出血無明顯相關。高BMI患者脂肪層較肥厚，為達到術野的充分暴露需要更長的術口及更多的軟組織損傷，因此也造成了更大的出血量。在臨床工作中預估肥胖患者出血量大小時，應著重參考BMI而非術前血脂水平的高低。另外，此次研究對象的BMI（26.17±3.27）kg/m2提示行單髁置換的研究對象基本屬于偏胖及肥胖體型，而肥胖是行膝關節(jié)置換的重要影響因素。LEUNG等［14］發(fā)現(xiàn)在BMI范圍為16～27 kg/m2，每增加1單位BMI則增加27%的關節(jié)置換風險。綜上，高BMI不僅增加患者關節(jié)置換的風險，還使術后出血量增加。

3.3 假體類型全膝關節(jié)置換中，不同假體因截骨方式、手術步驟等方面的差異導致圍手術期出血量的不同［15］。本研究亦發(fā)現(xiàn)，假體類型與隱性失血量為顯著性相關。假體1、2、3對應的平均總出血量分別為（190.17±108.9）mL、（150.46±145.28）mL、（165.76 ± 99.41）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。假體1相對于假體2、3最主要的特點為活動平臺假體，而活動平臺假體的植入對手術技術的要求相對較高，軟組織損傷較多及術中反復截骨致截骨量大等情況的發(fā)生概率較大，增加使用活動平臺假體患者術后的出血量［16］。因此，在為易出血患者選擇假體時，需綜合考慮不同假體對出血量的影響及患者的身體狀況。

綜上，性別、BMI及假體類型均影響UKA術后出血量，影響患者術后康復。因此，對于高BMI的貧血患者，圍手術期應注重這類人群的血液管理，加強圍手術期醫(yī)療和護理干預，為他們選擇假體時也應更為慎重。

本研究的不足之處有：本研究使用捷邁假體及Link假體例數(shù)相對較小，研究結果可能存在一定的偏倚，為進一步確定不同假體對出血量的影響，還需要納入更多的病例資料。本研究是單中心回顧性分析，部分數(shù)據存在回顧性偏倚，既往數(shù)據的錄入中對各類評判的標準可能不一致。仍需大樣本的前瞻性隨機對照試驗，進一步明確UKA術后出血量增加的危險因素。

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